醫護一體化營養管理對早產兒生長發育的影響

蔡慧婷，韓旻

由于早產兒各器官發育不成熟，消化吸收功能弱，臨床上常延遲開奶，奶量增加速度也較慢，導致腸內營養構建不理想[1]。加之早產兒宮內營養儲備不足，出生后并發癥多，代謝消耗高，腸外營養供給也常因早產兒心肺功能發育不成熟，補液量受到限制，導致營養支持不足，影響早產兒生長發育，宮外生長發育遲緩發生率也較高，特別是胎齡≤34周的早產兒。Clark等[2]對美國124個新生兒重癥監護病房(NICU)24 371例胎齡23～34周的早產兒評估資料顯示，早產兒體質量、身長、頭圍低于相應胎齡第10百分位數的發生率分別為28%、34%和16%。有研究顯示，我國NICU早產兒(中位胎齡32.6周)體質量、身長、頭圍低于相應胎齡第10百分位數的發生率分別為60.0%、58.9%和29.5%[3]。早產兒宮外生長發育遲緩不僅影響嬰兒期和兒童期的體格發育，還可導致神經系統發育遲緩和遠期代謝性疾病的發生[4]。因此，重視早產兒營養管理，為早產兒提供合理、有效、安全的營養支持方案，對促進早產兒生長發育，提高生存質量有重要意義。國內外早產兒營養支持指南多從醫療角度對早產兒營養支持方案進行研究，本研究采用醫護一體化模式對胎齡≤34周的早產兒進行營養管理，取得較好效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇在我院NICU住院的早產兒為研究對象。納入標準：胎齡≤34周；出生后72 h內入院。排除標準：大于胎齡兒，患嚴重先天性畸形、染色體異常或遺傳代謝疾病。剔除標準：住院期間死亡，自動出院，放棄治療。根據入院時間將早產兒分為兩組， 2018年2～11月住院的早產兒32例作為對照組，胎齡27～34周；出生后Apgar 評分1 min 2～10分，5 min 3～10分。 2019年1～10月住院的早產兒42例作為干預組，胎齡28+4～34周；出生后Apgar評分1 min 3～10分， 5 min 5～10分。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

注：*指出生體質量在同胎齡兒平均體質量第10百分位以下。

1.2方法

1.2.1干預方法

兩組均按照早產兒護理常規實施護理，注意保溫，根據早產兒胎齡及體質量設置溫箱溫度和濕度；保持呼吸道通暢，嚴格遵醫囑給予氧療；所有操作集中進行，動作輕柔，盡量減少疼痛及聲、光刺激等。對照組早產兒營養支持方案由主治醫師制定，責任護士負責執行。具體方案如下：①生命體征穩定的早產兒盡早開奶；首選母乳喂養，如無法獲得母乳采用早產兒配方奶喂養。②胎齡<34周、吸吮吞咽功能不協調的早產兒排除腸內喂養禁忌證，選擇推注法進行間斷管飼喂養。出生體質量<1 000 g的早產兒開始奶量10 mL/(kg·d)，每2～4小時喂養1次，添加速度10～20 mL/(kg·d)；出生體質量1 000～1 250 g的早產兒開始奶量10～20 mL/(kg·d), 每2～4小時喂奶1次，添加速度10～20 mL/(kg·d)；出生體質量1 251～1 500 g的早產兒開始奶量20 mL/(kg·d)，每3小時喂奶1次，添加速度20～30 mL/(kg·d)；出生體質量>1 500 g的早產兒開始奶量30 mL/(kg·d)，每3小時喂奶1次，添加速度30～40 mL/(kg·d)；奶液溫度控制在42～45℃，喂奶后取俯臥位頭偏向一側。③早產兒出現嘔吐、腹脹及胃內潴留量大于前次喂養量的50%，暫停喂奶1次，并于下次喂奶前評估是否可以繼續喂養。④腸內營養不能滿足早產兒生長發育需要時，由主治醫師依據《中國新生兒營養支持臨床應用指南》2013版[5]制定早產兒腸外營養支持方案。干預組實施醫護一體化營養管理，具體如下。

1.2.1.1構建醫護一體化營養管理團隊 管理團隊由NICU護士長1名、主任醫師1名、主治醫師2名、責護組長3名、秘書1名，共8人組成。由主任醫師、護士長與主治醫師、責護組長一起通過查閱近年來有關早產兒營養支持及預防宮外生長發育遲緩的相關文獻資料[5-11]，制定早產兒營養支持方案。由床位醫生和責任護士對所分管的早產兒提供從入院到出院的連續醫療護理服務；早產兒入院時由主治醫師負責收集早產兒基本信息，醫護小組共同對早產兒進行入院評估，記錄每日營養支持方案及病情變化等情況；每日早晚醫護共同查房，全面了解早產兒當日情況，解決治療及護理中遇到的問題，及時調整營養支持方案。

1.2.1.2早產兒腸內營養支持方案 ①喂養量及頻次：出生體質量<1 000 g 的早產兒或有新生兒重度窒息，Apgar評分5 min<4分，延遲到生后24～48 h開始微量喂養0.5～1.0 mL,每3小時1次，逐漸加量達15～20 mL/(kg·d)時改為每2小時1次，加奶速度15～20 mL/(kg·d)，觀察2～3 d如果可以耐受，逐步增加奶量至30 mL/(kg·d)。出生體質量1 000～1 250 g 的早產兒生后12 h內開始微量喂養1～2 mL，每3小時1次，逐漸加量達30 mL/(kg·d)時改為每2小時1次，加奶速度20～30 mL/(kg·d)。出生體質量1 251～1 500 g的早產兒如無腸內喂養禁忌證，生后6 h內開始微量喂養1～2 mL，每3小時1次，并逐漸加量至20～30 mL/(kg·d)，加奶速度為20～30 mL/(kg·d)。出生體質量>1 500 g的早產兒排除腸內喂養禁忌證，生后不常規禁食，以30 mL/(kg·d)開始喂養，每3小時1次，加奶速度為30～40 mL/(kg·d)。小于胎齡兒如無腸道喂養禁忌證，從生后24 h開始微量喂養，根據體質量采用每日奶量最低值加奶；行無創通氣早產兒不把腹脹作為喂養不耐受的征象，可在喂奶后1 h進行胃腸減壓。早產兒喂奶量達到100 mL/(kg·d)時開始添加母乳強化劑1∶50，如可耐受48 h后改為1∶25。②奶品選擇及喂養方式：首選母乳喂養，如果無法獲得母乳則以深度水解蛋白奶粉開奶。胎齡<32周和胎齡32～34周吸吮-吞咽功能不協調的早產兒排除腸內營養禁忌證，選擇重力法間斷管飼喂養；胎齡32～34周，吸吮-吞咽功能協調的早產兒排除腸內營養禁忌證選擇經口喂養。早產兒奶量<20 mL/次時，使用注射器量取奶液，奶液溫度控制在42～45℃。禁食和間斷管飼喂養的早產兒兩次喂奶間隔給予非營養性吸吮,每次5 min，8次/d[12]，以促進早產兒吸吮反射、吞咽反射及消化功能的成熟。喂奶后給予床頭抬高30°,右側臥位30 min后改俯臥位,以促進胃排空。③胃殘余奶量管理：胃內潴留量不超過5 mL或前次喂奶量的50%(兩者取高值)將胃內潴留物注回。胃內潴留量超過5 mL或前次喂奶量的50%(兩者取高值)時回注前次喂養量的50%并禁食1餐。如果仍有潴留，根據情況減慢喂奶速度或禁食。觀察胃內殘留量時，使用5 mL注射器抽吸，動作輕柔避免損傷胃黏膜。④保持排便通暢，保證早產兒每日至少排便1次，責任護士給予腹部按摩,每日3次,每次10 min，責任護士掌心緊貼早產兒臍部，以臍部為中心由內向外順時針方向按摩，如早產兒超過24 h未排便,遵醫囑給予溫鹽水保留灌腸，以促進排便。

1.2.1.3早產兒腸外營養支持管理 每日根據早產兒當日晨測體質量由主治醫師負責計算當日的液量和熱量，腸內營養未達到全量的90%給予腸外營養，采取“全合一”的輸注方式，使用避光精密輸液器避光輸注，輸液后給予沖管，保證腸外營養足量輸入。選擇合適的輸液工具，輸入高滲性藥物時盡量選擇經PICC或經腋靜脈輸注，腸外營養經外周靜脈輸注時每15～30分鐘巡視1次，禁止經頭皮靜脈輸注，以免發生藥物外滲性損傷。

1.2.1.4早產兒生長發育及營養監測方案 早產兒入院時即建立醫護一體化日志，監測并記錄早產兒每日的奶量、液量、熱量、大小便、體質量以及病情變化等信息。責任護士負責記錄早產兒每餐奶量，每日晨空腹測量早產兒體質量，使用上海光正醫療儀器有限公司生產的馬頭牌嬰兒電子秤，裸重并精確到5 g；記錄每次尿量、大便量及性狀。秘書負責每周測量早產兒頭圍及身長，測量精確到0.1 cm，并繪制Fenton曲線。主治醫師根據早產兒病情、體質量，結合早產兒前一日的奶量、尿量、大便量及性狀，計算當日所需液量及熱量。醫護小組每日晨間查房時查看日志，制定個性化的早產兒營養支持方案，晚間查房時查看早產兒當日的腸內和腸外營養完成情況，如不能完成，及時調整營養支持方案。主治醫師根據早產兒Fenton曲線評估早產兒生長發育情況，醫護小組對宮外生長發育遲緩早產兒進行小組討論分析制定改進方案。

1.2.2評價方法 統計早產兒入院時和出院時體質量、身長、頭圍及宮外生長發育遲緩發生率、住院時間。宮外生長發育遲緩是指早產兒出院時生長發育計量指標(頭圍、身長、體質量)≤相應宮內生長速率期望值的第10百分位。不同胎齡早產兒的生長發育指標評價參考2013版Fenton曲線[13]。

1.2.3統計學方法 運用SPSS 23.0軟件處理數據，計數資料采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗，非正態分布的計量資料采用Mann-WhitneyU檢驗法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組不同時間體質量、身長、頭圍及住院時間比較 見表2。

表2 兩組不同時間體質量、身長、頭圍及住院時間比較

2.2兩組出院時宮外生長發育遲緩發生率比較 見表3。

3 討論

醫護一體化工作模式強調醫護多角度、全流程、全方位深度合作[14]。醫護一體化管理模式中，醫護關系不同于傳統的“主導-從屬”模式，而是“并列-互補”模式，將傳統的醫患、護患兩個不相關的工作模式整合為醫護一體化的工作模式，在此模式下醫護雙方積極發揮各自專業領域的優勢，全方位深度合作，可優化醫護工作效率及提高醫護工作質量。本研究采用醫護一體化營養管理模式，在早產兒腸內營養管理中，醫護雙方密切協作以盡早達到全腸內營養的目標，促進早產兒生長發育。

表3 兩組出院時宮外生長發育遲緩發生率比較 例(%)

責任護士監測并詳細記錄早產兒每日體質量、奶量、尿量、大便次數等，為早產兒營養支持評價提供客觀依據。醫護小組根據早產兒具體情況，制定出系統化、個性化、整體化的營養支持方案。醫護小組早晚共同查房，能夠及時發現早產兒病情變化及營養支持方案的完成情況，以便于及時調整營養支持方案。腸內喂養對正常腸道發育起到關鍵作用，盡早開始腸內微量喂養可促進早產兒胃腸道成熟[10]。本研究制定的腸內營養支持方案詳實具體，使護士在為早產兒提供喂養護理服務時有章可循，提高營養支持方案的可操作性，保證早產兒營養供給；責任護士嚴格按照腸內營養方案進行喂養，根據早產兒的特點合理安排、客觀記錄、動態觀察，發現早產兒腸內營養完成不足時，及時反饋給主治醫師，主治醫師動態調整及時糾偏，或經腸外營養補充。由于早產兒胃腸道功能不成熟，限制了腸內營養的開展，早期微量喂養的目的是促進腸道成熟，因此出生早期早產兒普遍需要腸外營養支持以保證液量、熱量及其他營養素的供給。在進行腸外營養支持治療時，責任護士合理選擇靜脈治療方案，既保證腸外營養方案能及時、準確實施，以保證早產兒每日熱量及液量的供給，保障早產兒生長發育需要，又防止藥物外滲性損傷，降低輸液并發癥，保證輸液安全。本研究顯示，干預組出院時體質量、身長、頭圍顯著高于對照組(均P<0.05)，說明醫護一體化營養管理對促進早產兒生長發育有一定的作用。

表3顯示，兩組早產兒出院時宮外生長發育遲緩發生率普遍較高，兩組比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，這可能與研究對象胎齡小、體質量低有關。有研究顯示，早產兒胎齡越小，出生體質量越低，宮外生長發育遲緩發生率越高[15]；此外應激引起的營養消耗增加和營養攝入不足均可導致早產兒生長發育不良[9]。因此，早產兒住院期間在做好營養管理的同時，還要加強出生后并發癥防治和發育支持護理。宮外生長發育遲緩的發生是多種因素疊加的綜合結果，需要醫護雙方共同努力。干預組住院時間雖短于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。目前早產兒出院標準為呼吸功能穩定、體溫穩定、經口喂養耐受良好、體質量達2 000 g以上，糾正胎齡達36周。早產兒住院時間受以上多種因素影響，其住院時間普遍較長。

4 小結

醫護一體化營養管理模式中，醫護雙方共同實施早產兒腸內營養支持方案、腸外營養支持方案、生長發育及營養監測方案等干預措施，對早產兒進行綜合管理，具有全面性、系統性和合理性等特點，對促進早產兒生長發育有較好的效果。本研究樣本量少、代表性不足，且僅限早產兒院內營養管理，缺少對早產兒出院后營養及院外生長發育的長期隨訪，具有一定的局限性。后續研究將加大樣本量，并納入早產兒出院后管理，這需要醫院-社區-家庭共同參與。