鏈式早產兒母乳喂養促進方案在NICU的實施

顧瓅，李雙雙，周金君，吳鴻云，韓玉珠，嚴金芳，周慧

我國早產兒數位居全球第二[1]，其中極低出生體重兒(Very Low Birth Weight Infants,VLBWI)占早產兒總數的7.79%[2]。隨著產科技術的進展，入住新生兒重癥監護病房(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)的該類早產兒日益增多[3]。母乳是VLBWI最理想食物，且母乳喂養與VLBWI的生存率相關[4]。雖然NICU早產兒母乳喂養已達成共識[5]，但由于國內NICU實施無陪護病房管理模式，母嬰分離、知識缺乏、NICU相關設施缺乏等諸多因素，住院早產兒母乳喂養率不容樂觀。2018年江蘇省一項調研結果顯示，29所醫院NICU的極/超低出生體重兒母乳喂養率為37.2%[6]。“暖鏈行動”是國際母乳喂養行動聯盟(WABA)發起的一項保護、促進和支持母乳喂養的全球性行動，它倡導面向母嬰家庭服務的衛生保健人員及支持母乳喂養的社會各界都是暖鏈中的一環，應加強各環節之間的協作，并在協作行動過程中形成一種溫暖的鏈接，讓所有的母親和嬰兒都獲得持續的、滿意的、有效的母乳喂養體驗[7]，暖鏈行動也是2019年國際母乳喂養周主題倡導的核心舉措之一[8]。為提高VLBWI母乳喂養率，我院NICU依托自體母乳庫實施鏈式早產兒母乳喂養促進方案，效果較好，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法選擇2017年3月至2019年2月在我院NICU住院治療的早產兒為研究對象。納入標準：①出生體質量1 000～1 499 g；②出生胎齡≤34周；③本院分娩，出生后12 h內入住NICU；④患兒父母有基本的閱讀和理解能力；⑤知情同意。排除標準：①產婦有嚴重疾病、傳染性疾病或者使用有明確禁忌母乳喂養藥物；②患兒有先天性胃腸道畸形或嚴重先天性生長發育異常。剔除標準：早產兒出生后3 d內未開奶，住院期間轉院或放棄治療、死亡。以NICU建立母乳庫并實施鏈式早產兒母乳喂養促進方案為節點分組，將2017年3月至2018年2月收治的VLBWI分為對照組(52例)，2018年3月至2019年2月收治的VLBWI分為觀察組(54例)。本研究通過本院醫學倫理委員會批準：所有入選患兒家長在醫護人員充分告知后簽署《母乳喂養知情同意書》，母乳庫成立后增簽《接受捐乳知情同意書》和《捐贈母乳知情同意書》。研究期間兩組均無脫落病例。兩組基本資料比較，見表1。

表1 兩 組 基 本 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

兩組入院后均給予保暖、抗感染、呼吸道管理等常規治療護理。于生后24 h內行胃腸外靜脈營養和早期微量喂養[9]，喂養根據耐受情況逐漸增加奶量，奶量增加速度10～20 mL/(kg·d)，奶液包括親母母乳、捐獻母乳和早產兒配方奶，每3小時管飼或經口喂養，當母乳喂養量達到100 mL/(kg·d)時，使用母乳強化劑。對照組按常規的愛嬰醫院母乳喂養策略，包括醫護人員的常規培訓、入院時告知患兒家屬母乳喂養益處、接收親母母乳，喂養時優先親母母乳，母乳不足時予以早產兒配方奶喂養。觀察組實施鏈式早產兒母乳喂養促進方案。

1.2.1.1組建鏈式早產兒母乳喂養項目組 項目組由NICU主任、護士長、管床醫生、責任護士、產科護士長、產后康復科護士(各1人)及國際泌乳顧問(3人)、專科護士(3人)、母乳庫專管人員(2人)組成。項目組根據本院以往母乳喂養實施情況，討論分析促進NICU母乳喂養的相關環節與因素，在查閱國內外有關早產兒母乳喂養的書籍和文獻后，制定NICU鏈式早產兒母乳喂養管理策略。NICU主任協調各環節，負責提供項目安全實施及管理所需資源、整體把控項目。護士長進行項目策劃，分析實施過程中的關鍵點，梳理流程，制定管理方案，監督管理實際操作。國際泌乳顧問和專科護士完善培訓知識及宣教手冊，負責產科和NICU所有醫生、護士的培訓。產科護士長負責本病區產婦產前母乳喂養相關知識宣教和產后吸乳指導。NICU管床醫生接診時再宣教，簽署同意書和開具醫囑。責任護士發放宣教手冊、送奶卡(包含母乳喂養的禁忌疾病，母乳采集、儲存、運送方面的注意事項)、邀請家屬入微信群，實施母乳喂養教育與指導。產后康復科護士對產婦進行床旁乳腺評估，指導協助初乳采集，促進和維持泌乳。國際泌乳顧問跟蹤母乳喂養有難度的產婦，推送母乳喂養資訊。專科護士負責母乳收集和配置。母乳庫專管員負責捐獻母乳的檢測篩選和母乳庫管理。項目組成員在NICU早產兒母乳喂養促進的各環節中，各司其職，加強協作，無縫銜接，使VLBWI在院期間的母乳喂養率達到100%。

1.2.1.2建立母乳庫并加強規范化管理 2018年3月建立母乳庫，由專人管理。母乳庫基本用房包括母乳采集室、母乳處理室、母乳儲存室、辦公室等。基礎設施設備有洗手池、醫院級吸乳器、巴氏消毒箱、0～8℃醫用冷藏冰箱2臺，-20℃醫用冷凍冰箱2臺，計算機、信息管理系統以及實時冷鏈監測系統。通過病歷信息系統核查產婦的血清學檢測，項目包括人類免疫缺陷病毒(HIV)、乙肝、丙肝、梅毒等，健康的母親才能提供母乳[10]。捐獻母乳均來自本院分娩的產婦，在滿足自己嬰兒需要的前提下納入。專科護士每天根據醫囑評估母乳庫奶量，每日晨會匯報自體母乳庫的運行情況。母乳庫專管員根據使用需求，對捐獻母乳(超過90%的捐獻母乳來自NICU出院患兒的母親)進行細菌學檢測和母乳巨細胞病毒抗體(CMV)檢測[11]。母乳細菌學檢測標準[10]：①巴氏消毒前。總活菌不超過105 cfu/mL或金黃色葡萄球菌不超過104 cfu/mL或腸桿菌母乳不超過104 cfu/mL，我院執行三項均需符合要求。②巴氏消毒后。不能有任何種類細菌生長。母乳庫管理記錄包括：每次/批母乳捐贈者信息、母乳接受者信息；捐贈日期及時間、奶量、消毒日期及時間、使用日期；巴氏消毒前后細菌學檢測結果；所有設備的清潔消毒、定期物表菌落數監測、維護保養和校準記錄。

1.2.1.3加強早產兒母乳喂養相關知識與技能培訓 對項目組人員的培訓：專科護士和國際泌乳顧問通過講座、臨床指導、查房、參加母乳喂養門診、網絡培訓等形式對項目組成員進行培訓，使其在完成培訓后具備以下能力[12]，即根據循證依據和WHO的促進母乳喂養成功的10條措施，評估和促進早產兒的母乳喂養；排查干擾早產兒母乳喂養的醫學問題，促進母乳喂養；通過多種途徑向母親和家屬介紹母乳喂養的益處，倡導母乳喂養；為母乳喂養的VLBWI和母親提供合適的資源。對NICU和產科全部醫護人員的培訓：在完成愛嬰醫院要求的培訓前提下，利用晨會、業務學習等形式加強對早產兒母乳喂養臨床實踐內容的培訓，包括初乳重要性與初乳口腔免疫療法；早產母親的臨床泌乳支持；母乳的收集、運送、儲存與配置方法；母乳庫的運行和管理操作流程等，每月考核，掌握不全者加強培訓，形成統一規范和標準。對家庭的培訓：分娩前對父母進行母乳喂養益處的宣教，提前告知早產后保持泌乳的重要性；住院期間進行母乳喂養的監測、指導和評估，內容覆蓋促進泌乳、吸乳、儲存、運送各個環節，以及出院后直接母乳喂養的指導。

1.2.1.4規范母乳采集、運送、儲存與配置方法 產科護士指導產婦在產后0.5～1.0 h開始泵奶，至少每3小時泵1次；如產后24 h內初乳分泌量總量<2 mL(或<0.1 mL/次)，產后康復科護士評估后使用醫院級吸乳器吸乳刺激雙側乳房各10 min后，用手擠奶方式擠出初乳，用注射器收集；每次吸乳前按照七步洗手法使用流動水洗凈雙手并清潔乳房，每次吸乳10～15 min，將吸出的乳汁按照醫囑攝入量分裝入有密封蓋的無菌儲奶瓶中保存；防水標簽上標識采集日期、時間、姓名、住院號、床號。院內采集新鮮母乳立即送至NICU放至冷藏室24 h內使用。院外采集母乳置于單獨儲存母乳冰箱內冷凍保存(-20℃)，每次采集的母乳單獨儲存，母乳在儲奶瓶中不可超過3/4[13]，專用密封保溫包運送，中途不要打開，保持母乳冷凍狀態。母乳儲存的溫度和時間為[14]：-20℃～-18℃,3個月；-15℃,2周；4℃,48～96 h；16～29℃,4～6 h。專科護士接收母乳時確認儲奶瓶密封良好，核對姓名、住院號、采集日期等標記，檢查母乳質量，評估送來的母乳量能否滿足患兒需要，如果總量少于早產兒攝入量，與家長分析采集過程是否正確，如果持續不足，聯系泌乳顧問和產后康復科護士給予泌乳幫助。專科護士每天按母乳采集順序，根據醫囑奶量將第2天所需母乳放進冷藏冰箱內解凍，母乳解凍后在冷藏室可保持24 h。在專用配奶室按無菌原則配置母乳。

1.2.1.5早產兒母乳喂養的落實 入院時NICU醫生告知家屬母乳喂養的益處，與家屬(VLBWI入院時，母親在產房或手術室，母嬰分離)簽署《母乳喂養知情同意書》、《接受捐乳知情同意書》和《捐贈母乳知情同意書》； NICU護士發放母乳喂養知識手冊、無菌儲奶瓶和送奶卡，邀請家屬加入“NICU母乳喂養促進微信平臺-早產兒呵護群”，電話通知產科護士協助產婦實施盡早開始吸乳；產后康復科護士評估產婦乳房及泌乳情況，用注射器收集初乳送至NICU對VLBWI進行口腔護理，幫助產婦擠奶及增加擠奶次數，提供醫院級吸乳器以提高產婦泌乳量；患兒喂養首選親母母乳，親母母乳喂養不足時可選擇捐獻母乳(先選新鮮母乳，后選巴氏消毒的解凍母乳)；按VLBWI 喂養規范實施母乳喂養。VLBWI病情平穩時給予袋鼠式護理和以家庭為中心的護理，出院前再次對家屬進行母乳喂養的宣教及指導，出院后由國際泌乳顧問負責在微信平臺指導母親繼續維持后續泌乳及母乳喂養的日常護理問題，持續6個月；出院后1個月到醫院兒童保健科門診隨訪，評價嬰兒母乳喂養、生長發育和疾病恢復情況。

1.2.2評價方法 由專科護士收集并統計早產兒臨床基本情況、母乳喂養相關指標及住院期間并發癥發生情況。①母乳喂養相關指標，包括開始母乳喂養[指接受親母母乳和(或)捐獻母乳喂養量占總喂養量比例≥95%[15])時間、達全腸內喂養時間、親母母乳喂養占比[接受親母母乳喂養量÷{親母母乳和(或)捐獻母乳喂養量+配方奶喂養量}×100%]、住院期間母乳喂養率[接受親母母乳和(或)捐獻母乳的VLBWI÷同期喂養的VLBWI總數×100%]、出院后1個月母乳喂養率。②并發癥發生情況，包括壞死性小腸結腸炎(采用改良后的Bell-NEC診斷分期標準[16])、支氣管肺發育不良(出生后28 d仍然需要氧治療[16])、醫院感染(指入住NICU 48 h至出院期間發生的感染)發生率。

1.2.3統計學方法 數據雙人錄入并核對，采用SPSS21.0軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用均值±標準差表示，計數資料采用頻數和百分比(%)表示，組間比較行兩獨立樣本t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組母乳喂養相關指標比較 見表2。

表2 兩組母乳喂養相關指標比較

2.2兩組并發癥發生率比較 見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較 例(%)

3 討論

3.1實施鏈式早產兒母乳喂養促進方案可提高母乳喂養率 母乳喂養是改善VLBWI遠期預后最有效、可行、經濟的措施。發達國家一直致力于通過各種科學的實踐措施促進NICU患兒的母乳喂養。WHO將母乳喂養率作為全球營養策略的一項目標，我國政府也在歷次兒童發展綱要中將母乳喂養率作為保障兒童健康的重要目標[17]。本研究通過實施各層面支持、各環節銜接的鏈式早產兒母乳喂養促進方案，使觀察組住院期間母乳喂養率及出院后1個月母乳喂養率顯提高。在VLBWI出生前將母乳喂養的益處作為重要信息告知母親，幫助她們作出最佳的喂養決策。產后最初幾天是泌乳啟動的關鍵窗口期，在VLBWI出生、胎盤娩出后，刺激母親乳頭，乳頭會在泌乳素和催產素的協調作用下開始產出乳汁[18]。但VLBWI由于生后即被轉入NICU治療、母嬰分離造成乳頭刺激困難，常會引起產婦出現泌乳延遲或提前停止泌乳行為[19]。項目組在VLBWI入院時即電話通知產科護士行床邊心理支持、提供醫院級吸乳器協助產婦盡早開始吸乳，產后康復科護士床邊及時評估產婦乳房及泌乳情況，幫助產婦增加擠奶次數以促進其早期泌乳，提高了產婦的泌乳量。本研究結果顯示，觀察組開始母乳喂養時間、達全腸內喂養時間較對照組提前(均P<0.01)；住院期間親母母乳喂養占比、母乳喂養率及出院后1個月母乳喂養率顯著高于對照組(均P<0.01)。2014年的一項關于母乳喂養的指標評價研究提出：在NICU住院期間，應將累積母乳喂養占比添加到現有的母乳喂養指標中，以評估VLBWI母乳的使用情況[20]，母乳喂養占比能更好地反映母乳喂養情況，住院期間接受母乳喂養量越多，VLBWI的發病率越低，住院花費越低。項目組通過鏈式的環節管理，提高了產婦泌乳量，觀察組親母母乳喂養占比顯著上升。Cortez等[15]研究發現，母乳喂養的早產兒能更早達到完全腸內營養，母乳較配方奶易消化吸收，促進腸動力，母乳喂養更易達到完全腸內營養，與本研究結果一致。本項目組實施全程的母乳喂養健康教育、發放多樣化的母乳喂養宣傳手冊、允許母親在做好消毒隔離的基礎上進入NICU進行袋鼠式護理，都是提高母乳喂養率的關鍵措施[21]。本院為婦幼專科醫院，有較充足的奶源，為保障母乳不足VLBWI的母乳喂養，醫院及課題組投入了自體母乳庫相關的設施和設備，專人管理、規范母乳收集、運送、儲存與配置，捐贈母乳的使用是觀察組患兒母乳喂養率達到100%的重要保障。

3.2實施鏈式早產兒母乳喂養促進方案可減少并發癥發生 壞死性小腸結腸炎是早產兒腸道感染的嚴重并發癥之一，發生原因與早產、感染、腸道缺血缺氧、喂養不當等因素有關。越來越多的研究表明，母乳喂養對壞死性小腸結腸炎的發生有保護作用，且母乳喂養占腸道喂養的比例越高，壞死性小腸結腸炎的發生率越低[22-23]。本研究中，通過實施鏈式方案使觀察組母乳喂養率達到100%，壞死性小腸結腸炎的發生率從17.30%降至3.70%，與母乳滲透壓低，利于腸道吸收，同時母乳中含有免疫活性物質和益生菌能抑制病原菌生長有關。VLBWI是醫院感染的高危人群，醫院感染問題日益得到重視。本研究結果顯示，實施鏈式早產兒母乳喂養促進方案能降低VLBWI醫院感染的發生。觀察組實施純母乳喂養，母乳中乳鐵蛋白、溶菌酶、小分子多肽和細胞成分具有抗菌活性，而早產兒免疫系統不成熟，母乳中sIgA抗體可刺激早產兒免疫系統，預防感染發生。在NICU封閉式的管理模式下，大部分母乳采集工作在家中完成，母乳的采集、儲存、運送等方法不當會給母乳喂養安全帶來隱患[23]。項目組在接觸家屬的各環節中通過講解、發放文字材料、視頻宣傳等方式，告知安全母乳喂養的重要性。家屬知曉在家中采集母乳前洗凈雙手、清潔乳房、擠奶器配件煮沸消毒，用擠奶器采集母乳、有密封蓋的儲奶瓶收集母乳，注明采集日期和時間，放入冰箱冷凍室(-18℃)速凍，專用保溫箱轉送，使母乳處于非解凍狀態等環節的重要性。觀察組通過鏈式的全程指導和規范化的環節質量管理，提高家屬的依從性，是獲得安全、充足母乳的關鍵。支氣管肺發育不良是VLBWI呼吸系統常見的并發癥，目前尚缺乏特效的治療藥物和手段。因此，預防支氣管肺發育不良的發生遠比治療更重要。Spiegler等[24]進行的一項多中心隊列研究顯示，純母乳喂養能顯著降低胎齡<32周的VLBWI支氣管肺發育不良的發生，而本研究中兩組患兒支氣管肺發育不良的發生率差異無統計學意義。對支氣管肺發育不良發生率的影響，還需課題組進一步大樣本量的研究證實。

4 小結

鏈式早產兒母乳喂養促進方案是對常規母乳喂養策略的質量改進。本研究通過一系列基于循證醫學的科學指導，實施符合婦幼專科醫院臨床環境的母乳喂養促進方案，加強了早產兒母乳喂養各環節的銜接，從而有效提高母乳喂養率，降低壞死性小腸結腸炎和醫院感染發生率。在實施過程中仍有些不足：項目組未能很好地將社會支持納入，母乳庫只接收院內捐贈，在母乳“無償捐贈、無償使用”的前提下，只保證了VLBWI純母乳喂養的需要。將純母乳喂養進一步推廣至NICU所有患兒，需要更多的投入和政策支持，需要醫院、社會及家庭的共同努力。