臨床路徑教學方法應用于兒童呼吸內科臨床帶教的探索研究

尹麗娟

（重慶醫科大學附屬兒童醫院呼吸中心二病房 重慶 400010）

近年來，臨床路徑教學法在科室臨床帶教工作中的實際應用，既提高了臨床帶教的效率，又為患者的診治工作奠定了堅實的基礎[1]。筆者以48名兒童呼吸內科實習醫生為對象，分組對其實施兒童呼吸內科臨床帶教用臨床路徑教學法的相關研究，取得了較好的成果。現將本次研究的內容，報道如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

將我科2018年學年（2018.9月-2019年9月）進入我科實習的醫學生作為本次研究的主要對象。利用隨機抽簽法，對52名實習醫生分組：觀察、對照組各26名。觀察組男性12名，女性14名；年齡為21～24歲，平均（21.2±1.2）歲。對照組男性11名，女性15名；年齡為22～25歲，平均（22.6±1.4）歲。兩組年齡、民族、家庭狀況、前期醫學理論學習知識情況等基線資料比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

（二）方法

◆觀察組應用臨床路徑教學法，即：根據兒童呼吸系統常見疾病的特點與治療及護理要求，制定相應的疾病治療臨床路徑表，對帶教老師進行培訓，帶教老師嚴格按照表中的內容對患兒進行病史詢問、病例書寫、明確治療方案以及疾病診斷名稱規范等進行臨床帶教。

◆對照組應用常規教學法，即：老師通過讓學生參與臨床實際工作進行臨床知識的傳授。

（三）臨床觀察指標

實習期結束時，組織兩組實習醫生進行同時考核，其考核內容包括：（1）病例書寫考核，評價指標包括病史是否能夠重點突出、是否有重要鑒別診斷相關的病史體現、查體是否全面、準確；診治方案的選擇是否恰當。總分100分；（2）病例分析，如：疾病診斷及鑒別診斷是否準確、恰當；診療計劃；藥物選擇；醫囑開具。總分100分；（3）臨床技能，如：血氣分析解讀、胸水范圍鑒別；胸穿操作。總分100分[1]；由我科臨床教學考評小組進行考核評定。

（四）統計學方法

表1 兩組病史詢問和病例書寫成績比較（分）

表2 兩組臨床病例分析成績比較（分）

表3 兩組臨床技能考核成績比較（分）

兩組比較采用t檢驗；以P＜0.05表示差異有統計學意義。

二、結果

（一）分析兩組的病史詢問與病例書寫成績

如表1所示，觀察組的病史詢問及病例書寫成績高于對照組。兩組對比，差異具有顯著統計學意義（P＜0.05），提示臨床路徑教學法在該教學環節明顯高于傳統教學法的帶教效果，提高了臨床帶教質量。

（二）分析病例分析成績

如表2所示，觀察組的病例分析成績顯著高于對照組。差異具有統計學意義（P＜0.05）。提示臨床路徑教學方法能有效提高學生診療思維。

（三）分析兩組的臨床技能考核成績

如表3所示，觀察組的臨床技能考核成績為91.39±5.22分，高于對照組成績87.51±5.37分。但兩組比較未顯示顯著統計學差異（P＞0.05）。

三、討論

臨床實習是醫學教學體系中的重要環節之一，是醫學生將前期理論知識與臨床實踐進行融合的關鍵階段，將為后期正式進入臨床崗位工作打下堅實基礎[2]。通過何種臨床帶教方法使學生建立規范、科學、實用的臨床常見疾病思維，并以此為基點，以繼續延展其后臨床診療能力的提高，一直是醫學臨床教學中值得探索思考的問題。臨床實踐與前期系統理論學習在思維上存在很大的差異，系統理論學習是縱向思維，而臨床實踐是對患者整體的橫向思維，這就需要利用合理的教學方法引導學生從縱向思維向橫向思維過渡，真正建立臨床診療思維，才能正確、規范開展醫療活動，確保醫療質量與安全。

小兒呼吸系統疾病作為兒科最常見疾病，是作為兒科醫師必須掌握的兒科醫療診療一類疾病。而兒科呼吸疾病患者普遍年齡偏小，臨床表現往往不典型及病情變化快，因此規范、快速識別及鑒別、及時處理顯得尤為重要。且除了涉及醫療，還需要建立護理知識、醫患溝通技巧等多方面的綜合臨床知識，方能在臨床診療中游刃有余。

傳統的臨床帶教方法一般是以帶教老師作為主體進行相關帶教，帶教的過程中具有較強的主觀性，主要以帶教老師灌輸性的講解為主[3]，而帶教老師的經驗及帶教方式、所遇臨床實例的機會均可能存在較大差異，也造成教學質量的差異。在進行臨床實習時學生被動接受知識不利于發動其主動思考的積極性，學生容易導致臨床思維較為零散，使得知識體系不夠完整。在目前醫療環境嚴要求和患者需求日趨高標準的發展下，傳統的臨床帶教方法顯然已不滿足目前醫療教學的需要[4]。從本研究中兩組病例分析的考核比較就可以體現傳統臨床帶教方法的這種局限性。

除了傳統臨床帶教法外，目前還包括CBL、PBL等教學法，均有各自的特點，但也存在一定的局限性，該類方法更強調學生的主觀探索的積極性，對學生本身的理論知識掌握水平較高，在臨床帶教初期中可能會導致學生不適應的情況[5-6]。臨床路徑是指針對某一疾病建立的一套標準化治療模式與治療程序，其由專科人員根據循證醫學的原則制定疾病診斷標準，并將疾病的關鍵性治療、檢查和護理活動標準化，將治療、檢查和護理活動的順序以及時間的安排盡可能地達到最優化，在使患者得到最佳的服務同時保障服務質量的持續改進[7]。臨床路徑帶教方法借助臨床路徑的創立思維中標準化、綜合化的特點，將臨床實習帶教各個環節實現科學化和規范化管理，有效克服了人為因素對教學工作帶來的偏倚，使學生能通過治療一種病種中獲得醫療、護理、溝通等多方面綜合知識，針對性地進行相關知識掌握，可以構建出良好的知識體系。從本研究的結果顯示，觀察組的病歷詢問、病例書寫及病例分析能力均較對照組有顯著提高，提示臨床路徑帶教方法在對學生的理論知識重視的同時還注重創造性思維的培養，是一種十分有效的臨床帶教方法，這一結論與目前國內多項研究結果相符合[8-10]。通過對臨床路徑帶教方法的應用取得良好的效果，并且可利用這種帶教方法逐漸涵蓋、延展了更多的疾病，由簡單的病種逐漸過渡到復雜的疑難病種，學生的診療能力可得到循序漸進的提高，在此過程中將有利于激發學生的探索精神[11-12]。此外，本研究還顯示觀察組及對照組的臨床技能成績對比無顯著差異，考慮與學生實習期有限，且呼吸疾病的季節特點可能導致部分學生實踐機會有限所致，但在研究中發現觀察組的學生在臨床技能的參與度、主動性中要高于對照組，也側面說明臨床路徑在激發學生對臨床實踐的積極性取得了較好的效果。

綜上，通過以臨床路徑教學為主的帶教模式在呼吸兒內科臨床帶教中應用，能夠有效提升學生的理論知識等綜合能力提高，對于以后學生走上工作崗位具有重要的價值，值得在臨床帶教中進行推廣和運用。