助產凝膠應用于第二產程的效果觀察

周婉平，雷 明，張 征

臺州市中心醫院(臺州學院附屬醫院)，浙江臺州 318000

從宮口開全到胎兒娩出的時間段定義為第二產程，其持續的時間因人而異，初產婦通常不超過3 h，經產婦一般不超過2 h[1]。第二產程延長是產婦分娩過程中的常見問題，可引起產后出血、感染、器械助產、新生兒窒息、會陰撕裂傷等不良妊娠結局[2]，因此第二產程的管理至關重要。助產凝膠是一種產道潤滑劑，在減輕產婦痛苦、保護產道和胎兒方面具有較好效果[3]。目前助產凝膠已在瑞士、德國、中歐、東歐等地區推廣使用，在分娩過程和分娩結局中都取得良好效果[4]。我國應用較少。臺州市中心醫院產科于2018年將助產凝膠應用于第二產程，效果較好。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2019年6月在婦產科入住的產婦為研究對象。納入標準：宮口開全進入第二產程的初產婦；年齡18～35周歲；孕周39～41周；單胎；體質指數18.5～24.9；無妊娠合并疾病及并發癥；估計新生兒出生體質量2 500～3 999 g；胎位枕左前或枕右前。排除標準：B超提示巨大兒可能；有精神疾病、認知障礙的產婦。脫落標準：胎心監護示晚期減速，考慮胎兒宮內窘迫；第二產程延長(>4 h)；胎頭下降停滯(超過2 h產程無進展)；相對性頭盆不稱；先兆子宮破裂。本研究通過臺州市中心醫院倫理委員會審核同意，患者均簽署知情同意書。共納入產婦500例，通過隨機數字表分為對照組和觀察組各250例。對照組：年齡(25.0±4.3)歲，孕周(281.0±4.8)d，體質指數(24.8±2.0)，身高(158.0±4.1)cm，B超估計胎兒雙頂徑(93.0±6.1)mm，B超估計胎兒體質量(3 443.0±357.0)g。觀察組：年齡(26.0±4.1)歲，孕周(278.0±5.3)d，體質指數(25.7±2.5)，身高(160.0±3.4)cm，B超估計胎兒雙頂徑(95.0±3.1)mm，B超估計胎兒體質量(3 512.0±421.0)g。兩組產婦的年齡、孕周、體質指數、身高、B超估計胎兒雙頂徑及B超估計胎兒體質量的差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

為避免兩組產婦因干預手法造成的結果差異，本研究中產婦助產均由在產房工作10年以上的資深助產士擔任。

1.2.1對照組

采用自由體位如側臥位、半臥位、坐位、站位、蹲位等產婦舒適度更高的體位待產[5]，進入第二產程待胎頭撥露5 cm后取截石位，指導產婦在宮縮時正確屏氣用力，等胎頭著冠后指導產婦在宮縮間歇期屏氣用力，宮縮時張嘴哈氣，最終讓胎頭在宮縮間歇期緩緩通過產道，胎頭娩出后助產士等待下一次宮縮時，再協助胎肩及胎體娩出。胎頭娩出過程中助產士適度保護會陰，以左手控制胎頭娩出的速度，右手在宮縮期適度托住會陰體。分娩過程中如出現脫落標準的情況，立即匯報產科醫生，評估并請相關科室醫生協助診治。

1.2.2觀察組

進入第二產程，會陰消毒后，助產士右手戴無菌手套，用食指和中指進入陰道內，觸及胎頭后下壓會陰體，暴露陰道，左手將適量的助產凝膠(3～4 ml)注入陰道內，注入后用右手食指和中指將助產凝膠均勻地涂抹于產婦陰道內壁，盡量深入涂抹在與胎頭接觸的陰道壁上；胎頭撥露后取截石位，同樣的方法再次涂抹2～3 ml助產凝膠于陰道內壁；胎頭著冠后，取2～3 ml助產凝膠涂抹外陰，主要涂抹大小陰唇及會陰體。助產方法及脫落標準的出現處理均同對照組。3次助產凝膠涂抹量依據產婦的產道情況而定，第一次涂抹量較后兩次多，因進入第二產程，胎頭位置較高，需要涂抹助產凝膠的陰道壁面積相對較大，另外，對陰道壁干澀者，可適當增加涂抹量。

1.3 評價指標

1.3.1第二產程時長及陰道成功分娩率

以宮口開全至胎兒娩出計算第二產程時長[6]，比較兩組產婦陰道成功分娩率，陰道分娩率=陰道分娩例數/分娩總例數×100%。

1.3.2陰道分娩并發癥

分娩后即刻評價產婦的會陰切開率、裂傷率。分娩時行會陰側切或正中切記為會陰切開；裂傷率記錄Ⅱ度及以上會陰裂傷(傷及陰道黏膜及黏膜下軟組織、傷及肛門括約肌者、傷及直腸黏膜)。于產后第7天評價會陰傷口感染率。會陰傷口感染的診斷參照醫院感染診斷標準[7]，發生一項即視為感染：傷口出現明顯的急性炎癥反應及有膿性分泌物流出；傷口經穿刺或引流有膿液流出；傷口分泌物病原菌檢測結果陽性。

1.3.3新生兒重度窒息率

參照新生兒窒息的診斷標準[8]評價：出生時有嚴重的呼吸抑制，至生后1 min仍不能建立有效的自主呼吸且Apgar評分≤7分；出生后5 min仍未建立有效的自主呼吸且Apgar評分≤7分或出生時Apgar評分正常、但岀生后5 min降至≤7分者。上述符合一項即可診斷為新生兒窒息，由新生兒科醫生評價是否存在缺血低氧性臟器損傷以及是否為重度窒息。

1.4 統計學方法

本研究中的數據采用統計學軟件SPSS 18.0進行分析，計量資料進行正態性檢驗，計量資料按均數±標準差或中位數(四分位數)表示，計數資料采用例數(百分比)表示。正態分布數據組間差異采用t檢驗，非正態分布數據采用Wilcoxon法比較兩組之間差異。計數資料采用卡方檢驗比較兩組之間差異。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組第二產程時長及陰道成功分娩率比較

觀察組陰道分娩例數為236例(陰道成功分娩率為94.40%)，高于對照組223例(陰道成功分娩率為89.20%)，x2=4.49，P<0.05。觀察組第二產程的時間短于對照組，見表1。

2.2 兩組陰道分娩并發癥比較

觀察組和對照組會陰切開率及裂傷率(≥Ⅱ度)比較差異有統計學意義，兩組感染率分別為1.27%和4.48%，經比較差異有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組陰道分娩并發癥比較 例(%)

注：1)Fisher精確檢驗。

2.3 兩組新生兒重度窒息率比較

觀察組新生兒重度窒息率低于對照組，兩組比較差異無統計學意義，見表3。

表3 新生兒重度窒息率比較

注：1)Fisher精確檢驗。

3 討論

3.1 助產凝膠的安全性

用潤滑劑為動物接生的經驗遲遲未能用于人類，主要原因是對潤滑劑的擔心，擔心潤滑劑對母嬰造成損害。但隨著科學技術的進步，2007年Schaub等研發了Dianatal助產凝膠，其主要成分是交聯聚丙烯酸、羥乙基纖維素及丙烯乙二醇，且不含有防腐劑，并驗證了各特定成分的安全性[4]。目前國內使用的助產凝膠經過不斷的改進與驗證，已相對安全，具有純物理作用，且不包括任何藥物成分，不包含任何防腐劑和乳膠成分，不會被人體所吸收，且低變態反應[3]。在助產凝膠使用過程中，助產士最擔心的是新生兒窒息的發生。本研究顯示：觀察組和對照組新生兒重度窒息率分別為0.80%和1.20%，P=0.68。說明第二產程應用助產凝膠對于新生兒的重度窒息率無顯著影響，具有一定安全性。

3.2 助產凝膠對第二產程時限和分娩方式的影響

分娩過程是一個正反饋過程，當胎頭下降時，會壓迫盆底組織，進而產婦出現反射性排便感。助產凝膠作為一種潤滑劑應用于第二產程，減少了胎頭和產道之間的摩擦力，從而減少了胎頭下降的阻力，使胎頭更容易下降，甚至下降的速度更快。隨著產程的進展，胎頭進一步下降，產婦反射性排便感進一步增強，產婦向下用力屏氣的動作更加強烈，會陰膨隆、變薄，肛門括約肌松弛，進而推動產程的進展，縮短第二產程時間[9]。在整個產程過程中，胎頭下降始終貫穿于分娩的全過程，在分娩過程中起決定性作用。本研究結果顯示：觀察組第二產程的中位時間47.25 min，少于對照組的77.93 min，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組陰道分娩率為94.40%，高于對照組的89.20%，差異有統計學意義(P<0.05)，可見在第二產程使用助產凝膠可以有效減少產道摩擦力，促進產程進展，縮短第二產程，從而促進自然分娩。

3.3 助產凝膠可以減少會陰切開與撕裂傷以及會陰感染率

分娩過程中，當會陰過緊或胎兒過大、估計分娩時會陰撕裂不可避免，或母兒有病理情況急需結束分娩者可考慮會陰切開術[10]。本研究發現助產凝膠的使用可顯著降低會陰切開率及裂傷率，可能與助產凝膠增加了胎頭與產道之間的潤滑度，胎頭更容易通過產道，避免了會陰過緊造成的會陰撕裂傷。會陰撕裂傷減少的同時，也有助于會陰感染率的下降。本研究顯示：觀察組的會陰切開率、會陰裂傷率以及會陰感染率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),與Ashwal等[11]研究結果一致。