工作坊聯合模擬案例教學在ICU護士分層培訓中的應用

樓娟花，鄭秋霞，雷冬英

麗水市人民醫院，浙江麗水 323000

工作坊是一種以小組形式開展的教學模式，提供參與者學習相關技能的機會，并給予一定反饋，是由教育者設計流程，引導學習者討論的一種學習方式[1]。模擬案例教學是根據教學內容和教學目標，有針對性地設置情景，并讓學生扮演角色，模擬事件發生過程，讓學生在高度仿真的情境中獲取知識的方法[2]。ICU患者病情都較為嚴重，所以對于ICU患者的護理要求是非常嚴格的，同時ICU病房也是培養危重醫學人才的重要基地[3]。麗水市人民醫院ICU自2018年1月起將工作坊聯合模擬案例教學模式應用到護士分層培訓中，實施后收到較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究涉及的ICU病區共有護士92人，其中男7人、女85人；年齡23～42歲，平均(31.5±1.1)歲；學歷：中專8人，大專30人，本科及以上54人；護士28人，護師36人，主管護師20人，副主任護師8人；N0層級9人，N1層級18人，N2層級27人，N3層級30人，N4層級8人；ICU護理工作年限0～15年，平均5.6年。既往科室護士分層培訓以傳統帶教模式為主，由護士長及教育護士制定詳細的教學計劃與教學內容，對ICU護士進行相關理論的課堂講解，對常見的操作如心肺復蘇、呼吸機的使用、除顫等進行示范，護士自主練習后予以考核。自2018年1月起嘗試將模擬案例教學聯合工作坊模式應用到護士分層培訓中。

1.2 方法

1.2.1建立導師團隊

為了更好地落實培訓管理工作，由科室護士長及教育護士組織成立培訓導師團隊。培訓的總負責人為ICU護士長，下設氣道管理、血流動力學監測、醫院感染控制、連續腎臟替代療法(CRRT)、腸內營養、皮膚管理6個主題工作坊，各工作坊培訓負責人由科室內經驗較為豐富、ICU工作年限≥6年、主管護師及以上職稱人員經自薦或護士長推薦擔任。將科室內人員分為10大組，每組9～10人，每大組分2小組，小組內包含了各個層級的護士。

1.2.2設計模擬案例

參照浙江省等級醫院評審中模擬案例考核方法[4]，由護士長負責，在教育護士及ICU專科護士參與下共同設計5個案例：心肌梗死、多發傷、上消化道大出血、腦血管意外、休克。每個案例設計其有可能發生的場景，把臨床工作中必須掌握的操作包括氣管插管的配合、心肺復蘇術(CPR)、除顫、床邊心電圖、CRRT報警的處理、危重患者的轉運等相結合。將患者由急診室或他科轉入后的處理過程分解成獨立卻具有連續性的場景。第一環節主要考核護士在接收新入科患者時與他科護士的交接內容是否全面，體格檢查是否正確等；第二環節主要考核護士對臨床癥狀的處理，進行相應的護理急救技能考核，同時隨機穿插應急情況的處理，如停水、停電、設備故障等，考核護士的應急反應能力，以及團隊的分工及配合能力。每個案例有對應的考核要點，總分100分，重點培訓考核CPR及人工呼吸皮囊、心電監護、除顫儀等搶救儀器的使用，搶救記錄書寫、危重患者轉運，檢查各項操作的規范性及處理的正確性。

1.2.3實施教案

培訓時以小組為單位，先進行工作坊的單項培訓，再把工作坊內的每項技能運用案例模擬的方法進行綜合培訓。根據不同層級采用不同培訓方式，N0～N1層級護士在培訓時主要采取問答的形式，專題講解過程中讓護士主動提出問題，并就相關問題進行逐個提問以提高其認識程度。N2～N3層級護士對專題內容進行研討，探究問題的解決方案，在授課的過程中預留出充足的時間，對有關操作規程和注意事項進行認真的討論。N4層級護士在培訓中主要采取點評的方式，對各規章制度以及操作規程進行點評。培訓時間為6個月，本文以氣道管理工作坊為例。

1.2.3.1 理論學習階段

由經過呼吸機正規培訓并取得呼吸治療師資格的護士擔任氣道管理工作坊導師，采用PPT和現場操作相結合的模式講解相關知識。導師詳細介紹操作過程中每個步驟的方法和意義，演示呼吸機管路的連接、初始參數調節和報警設置，并請護士說出吸氣和呼氣回路、參數調節范圍、報警調節，示范有利于黏稠分泌物從氣道排出的方法，讓護士相互體驗來提高操作技巧。導師講解氣道管理延伸及拓展知識，如血氣分析采集和檢測、血氣分析判斷、撤機前準備、拔管流程及配合等。

1.2.3.2 情景模擬階段

模擬考核案例，護士根據病例特點進行機械通氣模式和參數設置，并能分析相關參數設置的臨床意義；通過模擬臨床常見異常波形，如呼吸力學的改變、呼吸機管路積水、氣道痰液積聚、漏氣等，讓護士在臨床護理過程中判斷患者氣流受限程度和分析原因；模擬氣道高壓、低分鐘通氣量、窒息、低潮氣量、供氣供氧壓力過低報警以及人機同步的識別和處理方法。采用一對一指導和兩兩相互監督學習的方法進行重要操作練習，要求護士對每項操作強化練習5次以上。

1.2.3.3 綜合模擬演練階段

采用情景模擬的形式，由教育護士負責演練的推進，以心肌梗死為案例，案例的劇本交護士長審核，演練每月組織1次，1人負責組織協調，全場指揮；1人擔任床邊護士，負責病情觀察與評估；1人負責氣道管理；1人負責開通靜脈通路及給藥，血標本抽取，配合醫生檢查等事宜。每組護士都有分工側重點，又必須嚴格遵守一些共性問題，比如人文關懷、手衛生、隱私保護、護理安全等。在演練過程中，結合臨床工作情景，把工作坊中學到的單項技能運用進去。

1.2.4總結點評階段

根據模擬演練的內容，6個月培訓結束后，由護士長及教育護士共同擔任考官，由護士隨機抽取案例(心肌梗死、多發傷、上消化道大出血、腦血管意外、休克)進行考核。考核結束后，先由學員自評考核表現，包括接收新患者流程、評估、病情觀察、應急處理、儀器操作、團隊配合等；再由教育護士將發現的處理不當方面進行反饋；最后由護士長總結點評本次考核。

1.3 效果評價

1.3.1分層培訓實施前后護士理論與技能考核成績比較

由護士長及教育護士根據每次培訓及演練內容擬出不同層級護士的理論試題，以及綜合模擬演練評分標準，理論成績分為優秀(≥90分)、良好(80～89分)、中(60～79分)、差(<60分)；操作成績分為優秀(≥95分)、良好(90～94分)、中(85～89分)、差(<85分)。對除導師及護士長以外的86名ICU護士進行每季度一次的演練考核及理論考核，比較2017年12月(實施前)和2018年6月(實施后)的考核成績。

1.3.2護士對工作坊聯合模擬案例教學模式的滿意度

培訓后向參加培訓的全體護士發放自行設計的滿意度調查問卷，調查內容包括工作坊聯合模擬案例教學模式的創新性及實用性,教學計劃及活動安排合理性，課程設計，課堂氣氛，教師授課水平，提高團隊合作能力及學習效率；共6個條目各10分進行打分，≥8分計為“滿意”，6～7分計為“一般”，<6分計為“不滿意”，對6分以上人數按照百分比計算滿意度。

1.4 統計學方法

將調查數據錄入Excel表格，采用百分率、例數、均數進行描述性分析。

2 結果

2.1 護士培訓前后理論知識與技能考核結果

將工作坊聯合模擬案例教學法在ICU護士分層培訓中實施后，理論知識和操作技能較實施前均有明顯提高。見表1。

表1 護士培訓前后理論知識與技能考核結果比較 人(%)

2.2 護士對工作坊聯合案例教學演練培訓模式的滿意度評價

將工作坊聯合模擬案例教學法在ICU護士分層培訓中實施后，護士對該教學模式各方面的滿意度分別為創新性及實用性97.7%、教學計劃及活動安排合理性100%、課程設計97.7%、課堂氣氛96.5%、教師授課水平98.8%、提高團隊合作能力及學習效率98.8%。

3 討論

3.1 工作坊聯合模擬案例教學的培訓模式提高了護士的理論水平

傳統的培訓模式是以學科邏輯來規劃教學內容，教師一味說教，授課形式單一，教學計劃宏觀、不具體，也缺乏及時評價效果的過程，缺乏與聽課者的互動，很難達到預期效果[5]。采用以模擬案例結合工作坊教學法，以真切的臨床案例及問題為先導，能夠把臨床案例和理論知識相結合，如解剖、生理、病理、醫學免疫學、藥理學以及內外科學等有機地聯系起來[6]。在工作坊模式下通過導師的指引，護士能夠從案例中對相關理論知識有深刻理解，從而提高其理論水平。表1顯示采用新的培訓方法后ICU護士理論知識優秀率由34.9%提高到52.3%。

3.2 工作坊聯合模擬案例教學的培訓模式提高了護士的操作技能水平

ICU患者病情危重，床邊儀器復雜，患者病情變化快，沒有豐富經驗的護士難以勝任危重患者的護理工作，普通教學模式下護士很難獲得反復練習的機會。但工作坊聯合模擬案例教學的培訓模式中，護士可以反復練習，親身體驗操作，對內容的理解更深入，流程更熟悉，動作把握更規范。以角色扮演、情景設置的形式使得更多的護士深入到設定的情景之中，在情境中切身的感受各項操作[7]，加深了護士對各項操作中每個步驟的理解和記憶，從而提高了護士操作技能水平。表1顯示護士操作技能優秀率從培訓前36.0%提高到54.7%。模擬演練的案例是典型的急危重病癥，演練各層級護士均熟悉案例中患者的疾病癥狀、體征、治療及所涉及的單項護理操作，掌握病情觀察方法、檢測指標分析、評估手段應用、意外情況應急等技能[8]。在演練的同時也提高了溝通能力、團隊協作能力、學習主動性及分析問題的能力。

3.3 工作坊聯合模擬案例教學的培訓模式獲得護士較高滿意度

工作坊聯合模擬案例教學模式的方法可以激發護士的學習動力與熱情，案例生動，每個人在培訓過程中都有自己的問題需要解決，也有自己的合作伙伴，因此無論是哪個層級的護士，都能引起對一份病例的注意，讓其明白自己是完成這項任務不可或缺的主體，最終體驗解決問題和獲得技能后的滿足感。其次，護士在短暫的時間和客觀條件下所體現出來的運用各種知識解決臨床病例難題并模擬與家屬談話，既重視理論知識和操作技能的提升，也注重語言素養的培養。工作坊聯合模擬案例教學培訓模式彌補了傳統教學中培訓老師只一味的傳授，忽略被培訓者對知識的理解與記憶力以及學習效果的不足。研究結果顯示護士對工作坊聯合模擬案例教學培訓模式認可度較高，各方面的滿意度均在95%以上。