耐藥性肺結核應用胸腔鏡手術療效分析

李猛 馬金山

（安徽醫科大學新疆臨床學院 新疆 烏魯木齊 830000）

結核病是伴隨人類歷史最長，造成人類死亡最多的慢性傳染性疾病，中國是全球22 個結核病高負擔國家之一，僅次于印度、印度尼西亞，位居世界第三[1]，而耐藥結核病出現更是對全球結核病防控提出了嚴峻的挑戰，同時耐藥性肺結核的治療是當今世界結核病治療中最棘手的難題，而近些年，國內外大量學者的研究[3-4]提示外科手術治療是一種比較有效的治療耐藥性肺結核的方法，在WHO2016 指南中也明確提到了手術作為治療耐藥性肺結核為一種有效的方法[2]，而隨著腔鏡微創技術的不斷發展，以其安全有效等優點被廣泛用于臨床手術治療耐藥性肺結核，選擇耐藥性肺結核50 例患者，探討胸腔鏡應用于治療耐藥性肺結核的療效分析，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取新疆自治區胸科醫院2010 年1 月—2017 年1 月手術行肺楔形切除術及肺葉切除術治療50 例耐藥性肺結核患者，根據手術方式分為傳統開胸肺切除術（傳統開胸組：28 例）和胸腔鏡肺切除術（胸腔鏡組：22 例）。其中男性27 例（胸腔鏡組：12 例，開胸組：15 例），女性23 例（胸腔鏡組：10 例，開胸組：13 例），年齡17 歲～65 歲，平均39.66±11.923 歲，病灶分布：左肺單發22 例，右肺單發16 例，左肺多發6 例，右肺多發5 例，雙肺多發1 例；耐藥種類：單耐藥26 例，多耐藥4 例，耐多藥20 例；入院時癥狀主要包括咳嗽、咳痰、低熱、盜汗、乏力、胸痛等。

1.2 術后處理及術后評價指標

（1）術后請內科醫生根據患者藥敏實驗結果給予個體化抗結核對癥治療。

（2）觀察兩種手術方式在手術時間、出血量、留置胸管時間、胸管引流量、術后住院天數、術后疼痛情況采用評分對疼痛程度進行評價（0 ～10 分）、以及術后切口感染、肺部感染、術后氣胸、術后內出血、支氣管胸膜瘺等并發癥的發生率、以及隨訪觀察術后療效對比情況。

1.3 術后療效評定及隨訪

（1）患者每月進行痰涂片、痰培養、血常規、血沉、小便常規及肝腎功檢查（痰培養陽性者予以藥敏實驗），每3 個月予以胸部CT 檢查。

（2）隨訪：每月隨訪1 次，隨訪12 ～24 個月，每月行痰涂片、痰培養及血常規、尿常規、血沉、CRP、肝腎功、胸片等檢查。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 一般資料比較

共50 例患者，其中行胸腔鏡肺切除術22 例，開胸肺切除術28 例，兩組的一般資料比較無統計學差異，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 胸腔鏡組與傳統開胸組術中及術后相關資料對比

比較兩組不同手術方式的手術時間、術中出血、術后引流量、術后疼痛評分、術后住院天數指標胸腔鏡組優于開胸組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后肺部感染、切口感染、術后內出血及術后氣胸，支氣管胸膜漏發生率等術后并發癥指標比較中兩組無統計學差異，而術后肺不張發生率胸腔鏡組優于開胸組，詳見表2、3；術后死亡率及術后療效對比中兩組均無統計學意義，見表4。

表2 兩組手術時間、術中出血、術后引流量、術后疼痛評分、術后住院時間、術后帶管時間等指標比較（±s）

表2 兩組手術時間、術中出血、術后引流量、術后疼痛評分、術后住院時間、術后帶管時間等指標比較（±s）

組別 n 手術時間（min） 術中出血（ml） 術后引流量（ml） 術后疼痛評分（分） 術后帶管時間（d） 術后住院間（d）腔鏡組 22 135.45±35.687 139.55±28.437 614.32±252.659 1.73±0.703 5.09±1.231 9.73±2.947開胸組 28 165.36±33.718 292.14±45.976 996.61±411.275 4.93±1.215 7.54±1.453 12.36±2.656 t-3.034 14.499 3.825 10.985 6.310 3.312 P-0.004 0.000 0.000 0.000 0.000 0.002

表3 兩組術后并發癥發生率比較

表4 兩組術后復發及術后死亡率比較

3.討論

根據近年關于耐藥性肺結核治療指南提示化學藥物治療總體效果并不佳，使得外科治療耐藥性肺結核再次進入了人們的視線，受到了更多的重視，成為了臨床除化學藥物治療外的最有效治療方法。在2008 版、2016 版WHO 耐藥結核病指南將外科作為一種在控制結核病傳染源積極的，與化療手段平行的治療手段[2，5]。而國內傅瑜、肖和平等在外科治療耐藥性肺結核綜合治療中的作用中認為，有外科參與的耐多藥肺結核綜合治療模式可大大提高其治愈率[6-7]；而其原理主要是通過局部病灶的切除減輕細菌的負擔，改善預后，提高治愈率來治療耐藥肺結核[3]。同時隨著胸腔鏡微創技術的快速發展，由于其創傷小、疼痛輕、術后恢復快、治療效果佳，逐漸有取代開胸手術的趨勢。

本結果顯示；

（1）在手術時間、術中出血、胸管引流量以及疼痛程度、術后帶管時間、術后住院時間等指標胸腔鏡手術均顯著優于開胸手術，分析可能胸腔鏡手術節約了開胸及關胸的用時從而縮短了手術時間，且由于創傷小，對肋間神經創傷小，故在術后疼痛方面較傳統開胸更加有優勢，由于腔鏡有更全面的視野，術中處理上更精細，故在術中減少出血量，使得術后引流量及術后帶管時間也減少，在術中術后的相關指標較開胸更具有優勢。

（2）對于術后并發癥的研究中國內Wang lin 等[8]學者提出近年來關于耐藥性肺結核手術治療的研究報道的術后并發癥發生率為5% ～26%，國外P.Mordant[9]等學者在一項關于耐藥性肺結核手術切除的m e t a 分析中并發癥發生率為0% ～29%，而趙攀[10]等學者在大量文獻中顯示國外耐藥性肺結核患者術后并發癥率為11% ～16%，分析并發癥發生率不同可能與納入研究的個體數量、是否手術的指征把握、患者一般情況，及術后個體化治療方案不同等因素相關。而在本文中均未發生支氣管胸膜瘺，在肺部感染、切口感染、術后內出血、術后氣胸發生率這些指標對比中兩組均無差異性，而術后肺不張發生率優于傳統開胸組，分析可能是開胸組創傷大，術后疼痛程度深，使術后患者不能進行有效咳痰，影響術后肺功能恢復，致使肺復張不佳，而胸腔鏡組創傷小，術后疼痛輕，患者術后咳痰有效及肺功能恢復快，肺復張效果佳，使得術后肺不張發生率較開胸組低。

（3）隨訪觀察術后療效及死亡率對比情況 兩組手術方式的死亡率及療效比較中無統計學差異，既在遠期療效上無差異。主要考慮外科手術通過切除病灶減輕細菌負擔，改善預后，從而提高治愈率來治療耐藥肺結核，兩種手術方式其根本目的是為了切除病灶，減輕細菌負擔，提高治愈率，所以對于遠期療效并無差異性。

綜上所述，胸腔鏡手術治療耐藥性肺結核雖然遠期療效無差異，但在術后多項觀察指標有明顯優勢，故胸腔鏡治療存在優勢，值得在臨床手術治療耐藥性肺結核中應用，但由于本次樣本量小，仍需增加樣本量，以此來進一步驗證胸腔鏡手術治療耐藥性肺結核的療效。