乳管鏡體表定位聯合靜脈留置針在乳管內病變手術中的應用價值分析

徐丹

（江蘇大學附屬人民醫院乳腺外科 江蘇 鎮江 212001）

乳頭溢液是乳腺疾病患者常見的臨床癥狀之一。乳頭溢液可分為血性液體、褐色液體、黃色液體、無色水樣液體、乳汁樣液體等幾種。近年來，臨床上利用纖維乳管鏡對乳頭溢液患者進行直觀的檢查、診斷，取得了良好的效果[1]。本文主要探討利用靜脈留置針鎖定溢液乳管，結合乳管鏡體表投影定位對治療乳管內病變手術中的應用價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年3 月—2019 年3 月本院診治的100 例乳頭溢液女性患者，彩超及臨床檢查未發現腫塊，所有患者均經乳管內視鏡檢查，提示存在需要手術治療的乳管內病變，按照患者是否同意使用留置針，分為研究組65 例，對照組35 例。研究組年齡27 ～71 歲，平均年齡46.7 歲，其中黃色漿液性溢液51 例、血性溢液9 例、清水樣無色溢液5 例；對照組年齡26 ～70 歲，平均年齡45.6 歲，其中黃色漿液性溢液26 例、血性溢液6 例、清水樣無色溢液3 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器設備

使用北京博萊德光電技術開發有限公司生產的F V Y-780纖維乳管鏡及其配套的F V S-6000M I 內窺鏡攝像光源系統，纖維乳管鏡外徑0.75m m。定位使用的靜脈留置針為B D 公司生產的Intima Ⅱ PLUS（祥瑪）0.7mm×19mm 型號的靜脈留置針，并用3M 公司的Tegaderm Film 6cm×7cm 型號的貼膜固定。

1.3 方法

1.3.1 乳管鏡檢查 對照組常規使用乳管內視鏡檢查溢液乳管，方法為：患者平臥，除去上身衣物，充分暴露受檢乳房，用碘伏常規消毒乳頭、乳房皮膚兩遍，鋪洞巾，用已浸有利多卡因的紗布對乳頭進行濕敷，確認溢液乳孔后，將眼科淚道沖洗針插入溢液乳管，向乳管內注入1%濃度的利多卡因1ml，進行局部浸潤麻醉。再以5-8 號探針對溢液乳孔進行輕柔擴張。 擴張完成后，將乳管內視鏡緩慢插入，注入生理鹽水使乳管呈持續擴張狀態。仔細觀察各級乳管的各個分支，管壁是否光滑、有無彈性、管腔有無擴張或狹窄、有無占位、局部色澤等。如果遇到溢液量較多、溢液渾濁影響視野的患者，需等待視野沖洗清晰后再觀察。明確病變部位后，采集圖像，記錄病變部位以及乳管內視鏡的進鏡深度。檢查完畢，盡量排出注入的生理鹽水，在患者的乳頭上涂抹金霉素軟膏，禁止該乳頭當天浸水。研究組在乳管鏡下發現病灶后，需進一步結合乳管內視鏡透出體表的光源確定病變體表投影，并用記號筆標記。撤出乳管鏡后，于同一溢液乳管緩慢插入靜脈留置針，擺放妥當，輸液貼膜固定。

1.3.2 手術方法 對照組：擠壓、確定溢液乳孔后，插入淚道沖洗針，注入0.5 ～1.0ml 美藍，按摩乳房，取近溢液乳孔的乳暈邊做弧形切口，切開皮膚、皮下脂肪，顯露藍染的乳管，解剖至該乳管的乳頭根部，于根部切斷并結扎乳管，楔形切除溢液乳管及其周圍的乳腺組織。研究組：向定位留置針內內注入美藍，拔除留置針，取乳管內視鏡檢查中體表標記點的方位做乳暈邊的弧形切口，切開皮膚、皮下脂肪，顯露藍染的乳管，沿藍染乳管游離腺體組織至體表標記點，并于標記點近乳頭端正常腺體內1cm 處切斷，根據術中探查情況，切除標記點遠端1cm 或1cm 以外的部分乳腺組織。兩組手術切除的標本均送術中冰凍切片檢查和常規病理檢查。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0 統計學軟件對數據進行分析。各組比較應用t檢驗或χ2檢驗，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 對兩組患者乳管鏡檢查后等待手術所用的時間進行比較

研究組檢查完即可盡快安排手術，通過留置針注入美藍染色，等待時間2±0.21 天，而對照組需等待病變乳管仍有溢液后才可進行美藍染色手術治療，等待時間10±0.87 天，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 對兩組患者手術持續的時間和切除標本的重量進行比較

研究組的手術持續時間（35±2.18）min、切除標本的重量（45±3.57）g，少于對照組的（49±4.27）min、（68±5.31）g，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術時間和切除標本的重量比較（±s）

表1 兩組患者手術時間和切除標本的重量比較（±s）

組別 例數 手術時間（min） 切除標本的重量（g）研究組 65 35±2.18 45±3.57對照組 35 49±4.27 68±5.31 P-＜0.05 ＜0.05

2.3 對兩組患者術前乳管鏡診斷結果與術后病理診斷結果進行比較

研究組結果符合率為90.77% （59/65），對照組結果符合率為68.57%（24/35）。研究組符合率明顯高于對照組（χ2=7.139，P=0.024），見表2。

表2 兩組患者的術前乳管鏡診斷與術后病理診斷的符合情況

3.討論

乳管內病變一般無自覺癥狀，常因乳頭溢液污染內衣才被患者發現，溢液可為血性、褐色、黃色、無色或乳汁樣液體。常見的病理類型有：乳腺導管內乳頭狀瘤、乳腺導管內乳頭狀瘤病、乳腺導管內癌等[2]。病灶極小，體表常不能觸及。進行乳腺彩超、鉬靶、MRI 等檢查均無陽性發現，涂片細胞學檢查確診率亦不高[3]。大乳管乳頭狀瘤，可在乳暈區捫及直徑為數毫米的小結節，多呈圓形、質軟、可推動，輕壓腫塊常可見乳頭溢出液體。治療以手術為主，乳管內乳頭狀瘤一般屬良性，惡變率為6%～8%，尤其對起源于小乳管的乳頭狀瘤應警惕其惡變的可能[4]。

乳管鏡檢查出現以前，我科臨床上采用向溢液乳孔內注射美蘭確定病變大致部位，進行經驗性切除，有相當一部分的患者其實并無實質性的乳管病變，此法造成正常乳管的損傷，術后乳腺變形。

自2004 年起，臨床上對乳頭溢液患者使用乳管內視鏡檢查，該檢查可以像纖維支氣管鏡一樣直視觀察管內的細微征象，為病灶定位提供精準依據，避免了手術中盲目切除正常的乳腺組織，而是定位指導下最小限度的切除病灶及病變乳腺導管[5]。

但既往常有乳管鏡檢查提示乳管內病變的患者準備手術時，在入院當天發現乳頭不再溢液。無法確定溢液乳孔，便無法進行準確手術[6]。留置針的使用幫助患者明確了病變乳孔，避免誤切，同時結合乳管鏡光源體表定位，明確了切除范圍，最大限度的減少腺體損傷，而且耗材廉價，操作簡單，適合廣大基層醫院推廣應用。

既往乳管內病變患者以經產婦多見，但近年來，臨床上未婚患者的數量呈明顯上升趨勢，常規手術后留下的疤痕給這部分患者造成了一定的心理負擔，希望在不久的將來能出現乳管鏡下管內病變摘除活檢設備，避免大部分患者的開放手術。