血常規檢測在輔助診斷登革熱病毒感染中的價值分析

李瑪 朱高輝 董慧敏 何國煒（通訊作者）

（中山大學附屬第三醫院檢驗科 廣東 廣州 510630）

登革熱（DF）是由登革病毒（DENV）引起的由伊蚊傳播的急性傳染病。臨床特點為突起發熱，全身肌肉、骨、關節痛，極度疲乏，皮疹，淋巴結腫大及白細胞減少，嚴重者可出現多器官出血，甚至以中樞性呼吸衰竭或出血性休克等表現的重型登革熱，可致人死亡。2014 年我國廣東省發生登革熱大暴發流行，感染病例超過45000 例[1]。本文旨在登革熱流行期及流行區域，通過簡易的檢查手段，快速篩選登革熱疑似病例，盡早進行特異性的病原學實驗室檢測，對控制傳染源，節約醫療資源和減輕醫療衛生負擔提供技術支撐?，F將結果報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年5 月—11 月在我院進行登革熱病毒RNA（DENV-RNA）檢測的12 ～80 周歲的發熱患者140 例。把患者分兩組，DENV-RNA 陽性組（DENV）74 例，DENV-RNA 陰性組（NC）66 例。DENV-RNA 陽性組為主訴發熱，登革熱病毒RNA 檢測陽性，并符合WS216-2018《登革熱診斷》標準的確診登革熱病例。DVRNA 疑似病例組（NC 組）為主要臨床癥狀為發熱，但登革熱病毒RNA 檢測陰性的患者。兩組均剔除具有以下特征一項或以上的病例：貧血（HGB 女性小于110g/L，男性小于120g/L）、特發性血小板減少、白血病等血液系統疾病以及肝腎衰竭、器官移植、自身免疫性疾病等原因導致白細胞或血小板減少、感染性發熱細菌培養陽性患者、肺炎支原體感染患者等。分析血常規檢測項目中的白細胞（WBC）總數，中性粒細胞（Neu）值，淋巴細胞（Lym）值，血小板（PLT）總數，中性粒細胞絕對值與淋巴細胞絕對值比值（NLR），血小板總數與淋巴細胞絕對值比值（PLR）等指標。

1.2 儀器和試劑

血常規檢測使用Sysmex XN 系列全血細胞分析流水線及其配套試劑。WBC 及分類使用半導體激光的流式細胞術，PLT 采用鞘液電阻檢測法及半導體激光的流式細胞術。儀器使用狀態正常，室內質控在控。

登革熱病毒RNA 檢測使用ABI Prism 7500 熒光PCR 儀，中山大學達安基因股份有限公司的登革病毒核酸檢測試劑盒（PCR熒光探針法）。儀器使用狀態正常，室內質控在控。

1.3 統計學方法

應用SPSS20.0 和GraphPad Prism 5.0 軟件進行統計分析。正態性檢驗使用Kolmogorov-Smirnov 檢驗，若服從正態分布，數據使用±s 表示。如不服從正態分布，則數據使用偏態分布的統計量進行描述，即中位數±四分位間距M（QR）來描述。計量資料使用t檢驗。計數資料采用卡方檢驗進行比較分析。受試者工作特征曲線（ROC 曲線）分析，采用95%的置信區間。采用Logistics 回歸分析建立診斷模型，采用似然比檢驗、Hosmer-Lemeshow 檢驗等進行擬合優度分析。

2.結果

2.1 一般資料

納入本研究的140例樣本中DV-RNA陽性實驗組（DENV）74例，DV-RNA 陰性實驗組（NC）66 例，兩組的數據資料見表1，其中WBC、Neu、Lym、PLT、NLR、PLR 等指標組間均存在顯著性差異（P＜0.05），DENV 組的值均不同程度低于NC 組。注：*：兩組數據比較，P＜0.05。

表1 兩組一般資料及血細胞指標比較

2.2 各分析指標用于輔助診斷登革熱的預測價值

將WBC、Neu、Lym、PLT、NLR、PLR 等指標進行受試者工作特征曲線分析（ROC 曲線），以上6 個指標曲線下面積均大于0.5，對登革熱的預測有一定的準確性，其中PLT 曲線下面積大于0.9，有較高的符合率，表明對登革熱病毒感染的診斷存在較大的預測價值，見表2，圖1。

表2 各檢測指標對登革熱的預測價值

圖1 ROC 曲線下面積

其中，WBC 截止值（cut-off value）為4.15×109L-1，靈敏度為86.4%，特異性為75.7%，約登指數為1.620；Neu 截止值為1.88×109L-1，靈敏度為0.879，特異性為0.730，約登指數為1.609；Lym 截止值為1.55×109L-1，靈敏度為51.5%，特異性為85.1%，約登指數為1.367；Plt 截止值為89.50×109L-1，靈敏度為98.5%，特異性為67.6%，約登指數為1.661；PLR 截止值為90.41，靈敏度為86.4%，特異性為55.4%，約登指數為1.418；NLR 截止值為1.87，靈敏度為72.7%，特異性為66.2%，約登指數為1.389。由此可見，5 項指標中，靈敏度較高的是Plt 和Neu，分別為98.5%和87.9%，而特異性較好的是Lym，特異性達85.1%，可聯合Plt 和Neu 進行平行實驗，可進一步提高靈敏度，及時作進一步血清學或核酸檢測，盡早發現病例。

2.3 指標間聯合應用診斷效能評價

單用Plt 以89.5×109L-1作為cut-off 值，嘗試預測登革熱，發現陽性預測值可達98.04%，陰性預測值為73.03%，診斷符合率為82.14%。單用Neu 以1.88×109L-1作為cut-off 值可見陽性預測值為85.71%，陰性預測值為74.03%，診斷符合率為79.29%。單用WBC 以4.15×109L-1作為cut-off 值可見陽性預測值為86.15%，陰性預測值為76.00%，診斷符合率為80.71%。聯合Plt 和Neu 進行平行實驗，陽性預測值提高到87.18%，陰性預測值為90.32%，診斷符合率為88.57%。聯合Plt、WBC 和Neu 三項進行平行實驗，陽性預測值提高到85.54%，陰性預測值為94.74%，診斷符合率為89.29%。

2.4 聯合各指標建立診斷模型

把年齡（Age）、性別（Gender）、血紅蛋白濃度（Hb）以及WBC、Neu、Lym、PLT、NLR、PLR 等指標進行Logistics 回歸分析，建立診斷模型。結果發現，將Plt、WBC 和PLR 三項指標納入模型。似然比檢驗79.91，Hosmer-Lemeshow 檢驗卡方為3.568，p值為0.894，模型準確率達89.3%，表明模型能較好的擬合數據。Plt 的OR 值為0.963，95%置信區間為0.949 ～0.978；WBC 的OR 值為0.654，95%置信區間為0.524 ～0.816；PLR 的OR 值為1.010，95%置信區間為1.001 ～1.018。我們將該診斷模型命名為新登革因子（New Dengue factor，NDF）=5.923-0.0378Plt-0.425×WBC-0.01×PLR。

使用上述公式計算各病例診斷為登革熱概率，以0.50 為界值，陽性預測值達到87.01%，陰性預測值達到88.89%，診斷符合率為87.86%。ROC 曲線分析顯示曲線下面積0.925，95%置信區間為0.884 ～0.966，這表明，新登革因子優于單用Plt、WBC、PLR 等指標診斷登革熱，診斷效能較單個指標有所提高。

圖2 新登革因子ROC 曲線

表3 新登革因子曲線下面積

3.討論

登革熱病毒的實驗室檢測方法有多種，比如病毒分離培養、核酸檢測、登革熱的血清學檢測等[2]。登革熱病毒的分離培養鮮有應用于臨床檢測。DENV 核酸檢測目前尚未廣泛應用[3]。血清學檢測包括非結構抗原NS1 檢測和抗體（DENV IgG 和IgM）膠體金免疫層析法檢測，是敏感性和特異性都較理想的早期篩查方法，具有簡單、快速的特點[4-7]。血細胞分析能為未明原因發熱患者的診療提供豐富而且有價值的信息，血細胞數量的變化也是登革熱診斷的標準之一。國內外學者研究觀察結果也顯示登革熱患者PLT 和、WBC 出現不同程度的降低[8-11]，本結論與其基本一致，但尚未發現有利用WBC 和PLT 建立的預測登革熱的診斷模型。有研究者提出使用登革因子作為新的提示登革熱病毒感染的實驗室指標[12]，但是目前的登革因子需要特定的單核細胞分析參數，限制了診斷模型的應用范圍，本文提出的新的登革因子（NDF），不需要特殊的血細胞分析，而且靈敏度和特異性較好，具備良好的應用前景。與此同時，血小板計數、白細胞總數以及中性粒細胞計數的平行試驗，也能夠提供敏感的預警提示，具有較好的臨床應用價值。

中性粒細胞淋巴細胞比值（NLR）和血小板淋巴細胞比值（PLR）是最近備受關注的指標，具有簡便、經濟的優點。NLR目前被認為是一個新型的全身炎癥反應標志物，能準確評估重癥患者的病情和預后[13-15]。在登革病毒感染的過程中，NLR 也具有一定的鑒別診斷價值[16]，在本文中也有類似的發現，但診斷效能不理想。PLR 同樣被認為是一個炎癥反應標志物及反應機體免疫狀態的指標，但相關分子機制尚未明確[17-18]。登革病毒感染的過程中，由于在IFN-γ、TNF-α 等細胞因子的作用下，Th1/Th2 細胞平衡被打破而Th1 細胞應答占優勢，可能引起淋巴細胞數量的改變從而導致PLR、NLR 等指標發生改變[19]，與此同時，異型淋巴細胞也有可能影響淋巴細胞以及單核細胞的計數，導致結果發生變化[20-21]。本病例大多數為非重癥患者，PLR、NLR、Plt 等指標在區別普通和重癥患者方面的作用有待今后進一步研究。