非母胎血型不合胎兒母體輸血綜合征1例

杜慶華，王 雪#，劉俊寶，劉 名，耿華鋒

(1.吉林大學中日聯誼醫院,吉林 長春130033;2.吉林市中心醫院)

1 臨床資料

患者女，32歲，因孕35 3/7周，陰道排液10 h入院，無腹痛及陰道流血，既往體健，定期孕檢未見異常，孕期體重增加25 Kg，查體：BP：138/89 mmHg，T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，宮高33 cm，腹圍105 cm，宮頸容受70%，宮口未開，產科彩超：宮腔內可探及一胎兒，胎頭位于下方，顱骨環完整，雙頂徑8.8 cm，頭圍32.4 cm，腹圍34.2 cm，股骨長6.6 cm，胎心142次/分，S/D:2.6，胎盤位于前壁，Ⅱ級，侯4.4 cm，最大羊水平段5.6 cm，羊水指數16，宮頸長2.9 cm。胎心監護：NST波動差、反應差，給予吸氧后復查胎心監護：NST反應型、波動型。丈夫血型：A型Rh陽性，孕婦血型：A型Rh陽性，PCT：0.221 ng/ml(參考值<0.05)，CRP：14.4 mg/L(參考值0-8)，余輔助檢查未見明顯異常。入院后明確臨床診斷：1胎0產孕35 3/7周LOA待產、胎膜早破，給予臀高位、間斷吸氧、預防感染、促胎肺成熟后行縮宮素等誘發產程，經陰道試產2天失敗，遂行剖宮產術，娩出一男性活嬰，臍帶長25 cm，胎盤胎膜完整，子宮收縮良好，常規縫合，術后3天排氣排氣良好，無發熱，治愈出院。

新生兒體重2800 g，身長50 cm，1 min Apgar評分10分，5 min Apgar評分10分，頭圍34 cm，胸圍32 cm，10 min后出現呼吸困難，無呻吟、吐沫，未開奶，未二便，T：36.5℃，P：150次/分，R：46次/分，未吸氧狀態下血氧飽和度85%，神志清，反射好，彈足底哭聲響亮，周身膚色蒼白，呼吸淺促，三凹征陽性，心前區可聞及III級雜音，雙肺聽診未見異常，血型：A型Rh陽性。足跟血糖：1.5 mmol/L，血氣離子：酸堿度7.346，CO2分壓43.1，氧分壓95 mmHg，Na離子：135 mmol/L，K離子4.19 mmol/L，Hb：7.3 g/dL，小兒心彩：右室型及室間隔稍厚，肺動脈壓力偏高，房水平少量左向右分流，靜息狀態下左室整體收縮功能正常，泌尿系統彩超及腹部彩超未見異常，胸片：雙肺野透過度略減低，肺紋理模糊，請結合臨床。入院后明確臨床診斷：新生兒貧血(重度)、新生兒低血糖、早產兒，給予低流量吸氧(2 L/min，氧濃度20%)、糾正低血糖、靜脈營養及對癥治療，給予維生素K1肌注預防顱內出血、氨芐西林預防感染3天，間斷少量輸血2次，入院第2天開奶3 ml/次，逐漸增長奶量，第10天全腸內喂養，入院第3天皮膚黃染，給予藍光照射，1周后黃疸減輕，治愈出院。隨訪2年，母子均未見異常。

2 討論

胎兒母體輸血綜合征(Fetomaternal hemorrhage,FMH)在1948年，由wienes提出，是一種臨床上很少見的癥候群，主要由各種原因導致的胎盤屏障受到破壞而引起胎兒血液通過絨毛間隙進入母體血液循環，進而引起胎兒宮內失血、貧血、水腫等，嚴重者可引起新功能障礙、腎功能衰竭、呼吸窘迫、中樞神經系統功能障礙、休克、DIC等[1]。臨床上，胎兒血液進入母體的量<0.1 ml，通常不會引起異常表現，>50 ml則會出現臨床癥狀，>80 ml，FMH發病率為1/1000，>150 ml，FNH發病率為1/3000[2]，其發病原因尚不明確，目前已知的常見因素主要有胎盤因素、臍帶因素、創傷及子宮的強烈收縮引起絨毛破壞，如：胎盤早剝、前置胎盤，絨毛膜癌；臍帶穿刺；產科操作或手術；流產等[3]。

FMH的臨床表現主要與貧血程度、失血時間和失血量有關，如失血時間長，失血量大，則可能出現胎動減少、胎心異常、FGR、胎兒窘迫、水腫，甚至有死胎、死產的可能，此時可增加診斷幾率[4]，如失血時間短、失血量少，貧血不重，可能并無特殊癥狀，因此，產前漏診率較大，胎兒出生后常表現為面色蒼白、貧血等，嚴重者可出現心臟、呼吸、肝腎、神經系統等功能障礙甚至衰竭[5]，急性FMH時，孕婦可出現呼吸困難、血壓下降、惡心等癥狀，多自行緩解[6]。

文獻報道FMH典型的診斷依據為：胎動減少或者消失，胎心監護呈正弦波表現或變異減少，胎兒水腫[7]，但發現時多為晚期，有研究表明：胎兒大腦中動脈峰值流速(MCA-PSV)和臍靜脈最大血流速度(UVmax)越高，胎兒血細胞比容越低，有助于早期診斷[8]。治療上，FMH主要包括產前宮內輸血和產后新生兒輸血，產前宮內輸血適用于妊娠<32周，HbF<30 g/L的患者，多采用超聲引導下胎兒血管穿刺[9]，產后新生兒輸血的原則為少量、多次、緩慢輸血，避免加重心臟負擔、誘發心衰，一般5-6 ml/Kg[10]，及時的輸血治療，是搶救新生兒成功的關鍵，也是改善預后的關鍵。

本文報道了1例非母兒血型不合FMH，病例中孕婦除胎膜早破、臍帶過短外，無異常表現及陽性體征，胎兒出生后出現周身蒼白、貧血表現，積極治療后預后良好，盡管FMH病因不清，早期診斷困難，但提高對本病的警惕性，及時發現異常，加強孕期監護，積極處理，可降低圍產兒的死亡率，改善預后。