腦卒中后不同時段抑郁患者的認知功能與糖脂代謝異常相關性研究

南 鶴，黃 丹

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130033)

腦卒中后抑郁(PSD)是急性腦卒中的常見并發癥。據統計美國PSD的發病率占腦卒中患者的25%-79%[1]。研究顯示，PSD患者的死亡風險較非PSD患者高3.5倍以上[2]。PSD會導致腦卒中患者在康復、運動及認知功能障礙恢復方面出現負面影響，繼而增加患者復發神經血管事件及再次入院風險。我國卒中后3個月內的卒中后認知障礙(PSCI)的發病率為56.6%[3]。研究表明，糖尿病前期及代謝綜合征患者更易發生認知功能障礙及癡呆發生[4]。雖然，急性腦卒中發生抑郁患者與認知障礙的研究較多，但對于臨床上不同時期間的PSD患者的早期的糖脂代謝及認知功能差別的權威報道較少。本研究旨在進一步確定急性腦卒中患者早期防控PSD及認知功能障礙的發生提供臨床數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院神經內科2017年1月至2019年12月住院223例確診為急性腦卒中患者作為觀察對象。納入標準：經顱腦CT及MRI符合第四屆全國腦血管病學術會議標準，確診為腦卒中患者；年齡40-75歲；同意參與本項研究；排除標準：存在糖尿病、PSD、PSCI病史者；30 d內存在應用激素類藥物、神經阻滯劑、免疫調節劑及精神活性藥物患者；精神異常患者；患者意識不清，無法進行言語交流；隨訪期間存在脫訪者。

1.2 分組方法由本院2名精神心理科醫生于卒中后7 d、30 d、90 d參照《中國精神疾病分類方案與診斷標準(第3版)》(CCMD-3)的抑郁診斷標準及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)測評結果進行評價。HAMD量表共涉及24項內容，當HAMD評分≥8分視為存在抑郁，該量表的一致性測定Kappa系數為0.872。當臨床癥狀與HAMD量表結果存在差異時，由2名醫生依據臨床情況加以綜合判定。按照患者發生PSD時間差異將患者分為7 d組、30 d組、90 d組、對照組(無PSD)。7 d組(52例)共納入男28例、女24例，年齡42-74歲，平均年齡(57.37±8.79)歲，腦出血22例、腦梗死30例；30d組(54例)納入男29例、女25例；年齡41-75歲，平均年齡(57.48±8.76)歲，腦出血23例、腦梗死31例；90d組(52例)納入男28例、女24例；年齡40-75歲，平均年齡(58.12±8.89)歲，腦出血25例、腦梗死27例；對照組(65例)男35例、女30例；年齡41-75歲，平均年齡(55.92±8.62)歲，腦出血30例、腦梗死35例。四組患者性別、年齡、腦卒中類型無顯著差異(P>0.05)存在可比性。

1.3 方法各組患者均采用常規治療，發現PSD患者予以心理疏導，必要時采用抗抑郁藥物治療。

1.3.1MoCA量表 由經過專業培訓的2名護理人員在安靜環境下共同完成MoCA量表測查，于患者入院后7 d對其認知障礙程度進行。該量表總分1-30分，當評分≥26分為認知正常，并結合患者受教育年限校正教育偏差。該量表的克朗巴赫α系數為0.848。

1.3.2糖脂代謝指標 于卒中后7 d采集患者空腹肘靜脈血5 ml，采用全自動生化分析儀進行測定，GLU采用酶法(參考值：3.89-6.1 mmol/L)、HbA1c采用酶聯免疫吸附法(參考值4%-6%)、TC采用酶法(參考值：2.86-5.98 mmol/L)、LDL-C采用酶直接法(參考值：<3.12 mmol/L)、TG(參考值：0.22-1.21 mmol/L)采用微量法進行測定。均嚴格參考試劑說明書進行操作。

1.4 統計學處理采用雙人雙錄原則錄入數據，將數據導入SPSS軟件，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較應用方差分析，計數資料采用百分率或構成比表示，組間比較采用趨勢卡方檢驗。采用多元回歸分析，明確PSD患者卒中后7 d的影響因素。應用斯皮爾曼等級相關確定等級資料的數據間的相關性，均以P<0.05存在統計學意義。

2 結果

2.1 4組患者7 d時的認知功能及糖脂代謝情況存在抑郁的3組患者與對照組比較均存在顯著差異(P<0.05)；7 d組、30 d、90 d組間患者比較MoCA量表評分、HbA1c、TC均存在顯著差異，且隨時段增加而異常程度下降(P<0.05)，見表1。

表1 四組患者的MoCA量表評分及糖脂代謝指標情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與7 d組比較，#P<0.05；與30 d組比較，△P<0.05。

2.2 PSD患者的多元回歸分析結果多元回歸分析顯示卒中后抑郁的影響因素包括，MoCA量表評分、HbA1c、LDL-C、TC，見表2。

表2 PSD患者的多元回歸分析結果

2.3 MoCA量表評分與糖脂代謝指標相關性采用斯皮爾曼等級相關發現，HbA1c、TC、LDL-C異常與患者的MoCA量表評分存在顯著負相關(P<0.05)，見表3。

3 討論

腦卒中后抑郁通常發生在卒中后7 d內、1個月內、3個月內[5]。通常將卒中7 d內稱為震驚期，當患者發生腦卒中后，受負性生活事件影響，出現不良情緒反應，并非實質性的抑郁障礙。隨著負性情緒的發作時間的延長，在持續72 h以上時，由于疾病造成左側腦半球受損，部分患者出現定向、語言、視覺及執行功能損傷，導致認知功能受損[6]。隨著卒中時間的延長，部分臨床癥狀得到緩解，患者情緒由震驚逐漸轉為否認自身疾病，負性情緒得到部分緩解。但同時患者自身所殘留的后遺癥狀使得部分患者步入情緒抑郁期，出現拒絕康復及功能鍛煉的癥狀，通常在卒中后1-3個月內出現[7]。因此，對于PSD的早期防控主要集中在腦卒中發病后的3個月內。這與本研究的確診抑郁時段相一致。

表3 不同組別的MoCA量表評分與糖脂代謝指標相關性

PSD與認知障礙的相關性主要表現形式是反應性抑郁癥狀。早期PSD患者的認知功能可以逆轉，但腦損害程度會直接影響患者認知功能恢復的進程[8]。研究認為，中樞神經在不受損傷的前提下，認知功能會相對穩定[9]。但是不同時段發生PSD的患者間認知功能存在差異。由于腦卒中會造成大腦皮層及皮層下神經細胞變性、軟化及萎縮，腦部中樞神經遞質部分存在認知及情感功能障礙[10]。在未加干預的情況下，少部分患者在早期就會存在認知功能損傷。而隨著腦卒中病程的延長，臨床癥狀緩解不明顯或不徹底者，隨著不良情緒蓄積，逐漸發展成PSD患者。研究認為，不良情緒會導致注意力下降、智能及覺醒水平弱化，形成認知功能降低[11]。

本研究發現，HbA1c、LDL-C、TC也屬于PSD的影響因素，且與PSD患者的認知功能存在負相關。這一研究結果與侯樂等研究結果相似[12]。研究顯示，糖耐量異常患者容易發生大動脈血管粥樣硬化及小血管玻璃樣變性，會增加血管性損傷風險[13]。認知功能與腦血管性損傷及炎性因子水平直接相關[14]。研究證實，LDL-C、TC會增加患者血管性癡呆風險[15,16]。因此，對于腦卒中患者，在臨床診療及護理過程中，應注重對PSD的早期監測，尤其是對患者的認知功能損傷程度及糖脂代謝指標HbA1c、LDL-C、TC的監測，有助于及時實施抗抑郁治療及心理疏導，減少PSD發生風險。但本研究也存在一定不足，由于本研究針對糖脂代謝指標與認知功能的相關性研究，并未跟蹤所有患者的不同時期的相關指標。對于卒中后7 d的指標用于卒中后3個月的PSD的評估仍需要進一步研究加以驗證。