呼吸道感染患者的免疫功能、病原菌分布及耐藥情況對臨床預后的影響

徐莉娜，霍鳳玲，李宏輝

(開封市人民醫院,河南 開封475000)

目前關于呼吸道感染的研究主要集中在病原微生物，如病毒、細菌、支原體和衣原體等，根據病原菌類型選取敏感抗菌藥物對癥治療，但對于部分患者而言，仍難以有效控制感染嚴重程度[1]。加強與呼吸道感染預后影響有關因素的研究，有利于進一步擬定更加合理有效的臨床治療方案，阻斷炎癥級聯反應，降低死亡率[2]。關于感染病情嚴重程度評定的客觀指標主要依靠降鈣素原(PCT)和C反應蛋白(CRP)，但二者僅停留于感染表象，未能真正反映感染實質，不利于對呼吸道感染病情控制[3]。有關呼吸道感染患者免疫功能、病原菌分布特點、耐藥情況對臨床預后影響的研究更是寥寥無幾[4]，不利于掌握感染本質和治療方案制定。本研究通過觀察呼吸道感染患者免疫功能、病原菌分布特點及耐藥性，分析其與臨床預后的相關性，旨在明確病情危險分層，及時做出臨床抉擇，改善預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年11月至2018年2月呼吸道感染患者278例，其中男185例，女93例，年齡12-78歲，病程1-2 d；呼吸道感染部位：下呼吸道感染215例，上呼吸道感染63例；合并癥：2型糖尿病59例，高血壓48例，冠心病15例，卒中12例，慢性阻塞性肺疾病9例。將其中258例存活患者設為存活組，20例死亡患者設為死亡組。納入標準：(1)符合呼吸道感染診斷標準[5]且經病原菌檢測、影像學檢查明確。(2)年齡12-78歲。(3)具備一定的理解力、溝通力與執行力。(4)研究前7天未使用抗菌藥物、人粒細胞集落刺激因子等藥物。(5)病歷資料記錄完整，自愿參加。排除標準：(1)精神疾病、認知障礙。(2)妊娠期及哺乳期女性。(3)原有肺部基礎疾病且新出現的肺部陰影難以排除由基礎疾病進展所誘發。(4)活動性肺結核、人類獲得性免疫缺陷病毒感染。(5)他院轉診及隨訪未果。本研究符合醫學倫理準則，經倫理委員會準許。

1.2 方法

觀察和記錄呼吸道感染患者的人口學資料、臨床資料(如治療方法、出院診斷、出院日期、住院時間、實驗室指標、影像學檢查、存活期等)、感染標本來源、采集、病原菌分布、耐藥性及入院時(T0)、感染控制后(T1)免疫功能指標、血清PCT、CRP及內毒素水平。以患者治療30天的存活情況為臨床終點。

呼吸道感染標本采集、病原菌分離培養、鑒定和藥敏試驗：(1)患者生理鹽水漱口后，刮取上呼吸道感染者咽后壁分泌物置入相應試管中；下呼吸道感染者或通過咳痰方式咳出痰液，或通過吸痰管刺激咽后壁而誘發咳嗽獲取痰液，置入無菌杯中。(2)病原菌分離與培養：采用麥康凱培養基、血平板培養基、巧克力培養基(鄭州貝瑞特生物技術有限公司提供)，置于35℃的5%二氧化碳環境中，20-24 h后觀察培養結果，根據菌落形態特點判斷、分離。(3)病原菌鑒定，采用法國生物梅里埃公司生產的PREVI-ISOLA型全自動接種儀及配套GNI鑒定卡鑒定(104dfu/mL為陽性)。(4)藥物敏感性試驗，通過Qxoid公司提供的藥敏試紙，采用K-B瓊脂擴散法測定；結果判定根據美國臨床試驗室標準化協會(CLSI)/美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)2013年標準，且采用CLSI推薦的表型確證試驗進行超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)表型檢測；采用標準質控菌株，肺炎克雷伯桿菌ATC700603、金黃色葡萄糖球菌ATCC25923、表皮葡萄糖球菌ATCC12228等，由中國醫學菌株保存中心提供。

免疫功能指標及血清PCT、CRP水平測定：空腹抽取患者5-6 ml肘部靜脈血，分別置入武漢致遠醫療科技有限公司提供的含有3.8%乙二胺四乙酸二鉀抗凝的兩個真空靜脈采血管。CD4+、CD8+值測定：采用美國Beckman Coulter公司的XL4-MCL型流式細胞儀，通過三色流式細胞術等技術分析總T細胞、T4細胞、T8細胞及T4/T8比值，4 h內檢測完畢，試劑由美國Beckman Coulter公司提供。血清PCT、CRP水平測定：采用臺式高速離心機(德國Eppendorf生產，型號5810R)以3 500 r/min離心5 min，留取血清，PCT測定采用免疫定量檢測法，試劑盒由上海酶聯生物科技有限公司提供；CRP含量測定采用速率散射比濁法，使用IMMAGE IMMUNOCHEMISTRY System全自動定量分析儀(BECKMAN公司)及其原裝試劑。內毒素采用酶聯免疫法測定，試劑盒由武漢致遠醫療科技有限公司提供。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 影響呼吸道感染患者治療30天預后的單因素分析

共檢出271株病原菌，檢出率為97.48%(271/278)，包括革蘭陰性菌207株，革蘭陽性菌64株。死亡組患者在性別比例、年齡、呼吸道感染部位、合并癥方面與存活組患者差異無統計學意義(P>0.05)。死亡組患者合并卒中、COPD、革蘭陰性菌所占比例，耐藥率及入院時PCT、CRP、內毒素水平、T8細胞百分比均明顯高于存活組，而革蘭陽性菌所占比例、T4細胞百分比、T4/T8均明顯低于存活組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 革蘭陰性菌者與革蘭陽性菌者PCT、CRP、內毒素水平比較

革蘭陰性菌者PCT、CRP、內毒素水平高于革蘭陽性菌者，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 建立呼吸道感染患者臨床預后的多因素Logistic回歸模型

以呼吸道感染患者治療30 d生存或死亡為因變量，將單因素分析中P<0.1的因素，包括年齡、合并冠心病、卒中、COPD、病原菌分布(革蘭陰性菌、革蘭陽性菌)、耐藥率、入院時PCT、CRP、內毒素水平、T4、T8細胞百分比、T4/T8作為自變量，建立多因素Logistic回歸模型，結果顯示，入院時PCT、內毒素、T4細胞、T4/T8均是呼吸道感染患者死亡的獨立影響因素，見表3、4。

3 討論

研究表明，呼吸道感染可引起激活的抗原遞呈細胞直接植入血管壁誘發壁細胞自身免疫反應，所以，呼吸道感染不僅能損傷呼吸系統，同時還是多器官損傷的始動因素[6,7]。如下呼吸道作為一種無菌環境，若感染可影響肺循環致侵襲菌于肺內組織出現粘附、增生與繁殖現象，造成肺功能異常；而侵襲菌所產生的內毒素能夠降低局部抵抗力而影響肺內血管內皮功能[8]，產生的酶類物質通過對肺間質組織中透明質酸物質的水解效應，而不利于肺組織的通透性；同時隨著侵襲菌含量持續升高，其代謝產物可致微小氣道、血管阻塞而影響肺通氣量與血流量[9]；另外，侵襲菌還能促進氣道平滑肌增生、管腔狹窄、變形而增加了急性呼吸窘迫綜合征發生與發展機率，不利于感染病情控制[10]。加強呼吸道感染者病情嚴重程度分析及評定，利于制定有針對性的抗感染方法阻斷炎癥級聯反應、遏制病情進展、改善預后等[11,12]。

表1 影響呼吸道感染患者治療30天預后的單因素分析

表2 革蘭陰性菌者與革蘭陽性菌者PCT、CRP、內毒素水平比較

表3 影響呼吸道感染患者死亡各分類變量賦值

本研究發現，抗感染存活者革蘭陰性菌檢出率、耐藥率均低于死亡者，且呼吸道感染革蘭陰性菌檢出者PCT、CRP、內毒素水平高于革蘭陽性菌感染者，差異有統計學意義(P<0.05)，說明病原菌分布、耐藥與病情感染嚴重程度存在一定關系。如革蘭陰性菌細胞壁成分是內毒素，而內毒素可誘發微循環障礙、內毒素休克及播散性血管內凝血；且革蘭陰性菌中的肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌等病原菌能夠合成、釋放出組胺等炎性介質，加重病情[13]。耐藥的增加使臨床不得不選取更高級抗菌藥物，一旦再次耐藥，病情則無法控制。如產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌耐藥降低了與多種β-內酰胺類抗菌藥物親和力，致多數頭孢菌素類抗菌藥物無效[14,15]。另外，結果顯示抗感染存活者入院時T4細胞、T4/T8水平高于死亡者，且隨著抗感染治療進展，患者T4細胞、T4/T8水平不斷升高，而PCT、CRP、內毒素水平呈逐漸下降趨勢，說明良好的免疫功能利于減輕炎癥反應程度、避免炎癥持續擴大，所以機體免疫功能與臨床預后相關。多因素分析顯示入院時PCT、內毒素、T4細胞、T4/T8均是呼吸道感染患者死亡的獨立影響因素，進一步印證了免疫功能、病原菌分布特點及耐藥情況影響著呼吸道感染的臨床預后。

表4 建立影響呼吸道感染患者死亡多因素Logistic回歸模型

綜上所述，加強病原菌分布特點觀察，尤其革蘭陰性菌感染人群監測，根據藥敏結果選取敏感抗菌藥物及提高患者機體免疫力，利于降低耐藥率、控制感染病情，從而改善臨床預后。