親屬活體腎移植右側供腎原因分析

陸 姣，賈 丹，王遠濤，顧春梅，張勝男*

(吉林大學第一醫院 1.腎病內科；2.泌尿外二科，吉林 長春130021)

親屬腎移植手術中，因左腎靜脈較長，術中易與髂外靜脈行端側吻合，同時左側腎蒂容易暴露，便于夾閉左側腎動脈近心端，因此左腎常常成為供腎的首選。本文回顧性分析我院2012年1月至2019年9月63例右側供腎的原因，為親屬腎移植右側供腎的選取提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料63例親屬供腎者，男性25例，女性38例，年齡21-64歲，平均年齡50.7歲，平均體重指數22.9，術前均行雙腎CT平掃、血管成像(CTA)和腎動態顯像。

1.2 供者標準根據吉林大學第一醫院器官移植中心親屬腎移植供腎標準，需符合以下條件：(1)自愿原則，并通過吉林大學第一醫院醫學倫理委員會審核通過；(2)ABO血型相同或相容；(3)年齡介于18-65歲，無高血壓、糖尿病，無重要器官和系統疾病病史或已治愈，體重指數(BMI)小于30.0；(4)血尿素氮、血肌酐正常，尿常規正常；(5)乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和丙型肝炎病毒抗體(抗-HCV)均為陰性；(6)供受者淋巴細胞毒交叉配合試驗陰性；(7)HLA配型符合[1]。

1.3 右側供腎的切取修整63例供腎者均于全身麻醉下行后腹腔鏡右側供腎切取術，熱缺血時間平均1.5 min，切取的右腎冷灌注立即置于冰水中進行修整，以供親屬受者應用。

1.4 觀察指標(1)雙腎CT平掃、CTA和腎動態顯像；(2)術前術后血肌酐、右側髂窩引流量、引流管留置時間及術后并發癥。

2 結果

2.163例親屬供腎者右腎靜脈均為單支。63例供腎者中34例左腎單支或多支副腎動脈，右腎動脈單支(見圖1)；8例雙腎均有單支副腎動脈，右側副腎動脈較細(見圖2)；5例雙腎均有副腎動脈，左側多于右側(見圖3)；5例左側動脈出現提前分支，距腎動脈起始處小于1.5 cm；4例右腎動脈起始處管壁鈣化或狹窄；3例右側腎盂小結石；2例供腎者為未孕女性；2例右腎較大腎囊腫。術中供腎切取順利，術中及術后均無大量出血。引流管留置時間2-5天，平均3.4天，引流液連續2日低于20 ml時拔除引流管。

圖1 左腎單支副腎動脈，右腎動脈單支 圖2雙腎均有單支副腎動脈，右側副 圖3 雙腎均有副腎動脈，左側多于右側腎動脈較細

2.2 血肌酐變化及術后并發癥63例供腎者術前血肌酐為59.2 μmol/l(參考值44-115)，術后24 h血肌酐為85.0 μmol/l，術后2周復查血肌酐為97.1 μmol/l，均未出現腎功能不全。1例供腎者術后出現肺部感染，抗感染治療后癥狀明顯好轉，余62例均臨床治愈。

3 討論

腎移植手術已成為終末期腎功能衰竭的最佳治療手段，目前由于供腎來源短缺，親屬供腎以其供腎質量較好、HLA配型好、供腎缺血時間短、可擇期手術等優點，親屬活體供腎移植已成為腎移植的發展趨勢[2,3]。因左側腎蒂易于暴露，手術中便于Hem-O-lock夾閉左腎動脈近心端，同時左腎靜脈較長，術中易與髂外靜脈行端側吻合，因此親屬腎移植時左腎的選取率明顯高于右腎。雙腎螺旋CTA為腎臟血管解剖學提供了臨床依據，腎動脈的變異以副腎動脈和腎動脈過早分支最為常見。國內認為凡未經腎門進入腎臟的動脈即為副腎動脈，起源于腎動脈及其分支的動脈只要未經過腎門亦屬于副腎動脈[4]。腎動脈分支距離腹主動脈起始處小于1.5 cm為提前分支[5]。國內文獻報道，按照供腎者比例計算，副腎動脈發生率為38.8%-41.5%，腎動脈提前分支發生率為13.9%-28.5%[6]。腎臟多支血管嚴格來說僅屬于解剖學變異，而非異常，不應作為腎移植手術的禁忌癥[7]。

本次研究中63例親屬供腎者之所以選取右腎，其原因歸納如下：(1)34例左腎單支或多支副腎動脈，而右腎動脈單支。供腎選取除考慮左側供腎血管的解剖學優勢外，同時要考慮供腎切取的難度，副腎動脈的存在明顯增加了供腎切取及與受者動脈吻合的手術難度，同時供腎熱缺血時間延長，不利于術后移植腎功能恢復。(2)8例雙腎均有單支副腎動脈，而右側副腎動脈較細。參照尸腎腎動脈修整方法[8]，纖細的右側副腎動脈供血區域不足1/5，可在供腎修整時予以結扎。(3)5例雙腎均有副腎動脈，左側數目多于右側。隨副腎動脈數目的增多，手術難度明顯增大，選擇副腎動脈較少的右腎可降低手術難度、減少熱缺血時間。(4)5例左腎動脈出現提前分支，距腎動脈起始處小于1.5 cm。一般供腎切取時需要保留至少2 cm的腎動脈以便縫合結扎，腎動脈提前分支的存在，減少了血管吻合預留的長度，同時增加了手術難度[5]。(5)4例右腎動脈起始處管壁鈣化或狹窄。在保證留給供腎者質量較好的腎臟前提下，切取的右腎可在修整時剝離鈣化斑塊或切除狹窄段，并不影響移植腎的血流灌注。(6)3例右側腎盂小結石。2005年阿姆斯特丹論壇提出供腎合并結石者的選擇指征，即無代謝異常、無泌尿系感染、無多發結石或腎鈣質沉積癥、結石直徑小于1.5 cm[9,10]。3例右側腎盂小結石大小分別為3 mm、3 mm、4 mm，術后定期復查移植腎彩超，結石大小無明顯改變，不影響受者的生活質量。(7)2例供腎者為未孕女性。女性妊娠期因增大的子宮右旋，且擴張的子宮靜脈壓迫右側輸尿管，可能出現右側生理性腎積水，左側輸尿管由于乙狀結腸的保護，生理性腎積水發生的機會明顯降低[11]。未孕女性若選擇左側供腎，妊娠后出現孤立性右腎積水的機會明顯增加，導致孤立腎腎功能不全，將嚴重影響供腎者的生活質量和健康。(8)2例右腎較大腎囊腫。2例腎囊腫均為周圍型腎囊腫，囊腫直徑18 mm、24 mm，雙腎動脈均為單支型，若選擇左側供腎，供腎者需長期隨訪，監測右腎囊腫有無壓迫癥狀及惡變可能，而右側供腎減少了供腎者二次手術的可能，切取下的右腎修整過程中行囊腫去頂減壓術，不影響移植腎的質量。

1例供腎者術后出現肺部感染，抗感染治療1周后臨床治愈，余62例術后均恢復良好。對63例供腎者術后2周隨訪，復查血肌酐為97.1 μmol/l，未出現腎功能不全。

在已留給供腎者質量好的腎臟前提條件下，充分了解供腎臟血管解剖學特點，結合供腎者具體的臨床資料，選取合適的供腎，有利于提高親屬供腎者供腎術后安全性及生活質量。