乳腺浸潤性微乳頭癌的超聲表現與病理對照分析

鄭鵬遠，佟凌霞，齊 娜

(吉林省腫瘤醫院 超聲科，吉林 長春130021)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來有逐年上升的趨勢[1]，乳腺浸潤性微乳頭狀癌(IMPC)是浸潤性導管癌其中一亞型，IMPC特殊罕見，占所有浸潤性乳腺癌的2%-7.5%，患者多為女性，平均年齡45歲[2]，本文回顧性8例經手術病理結果證實為乳腺浸潤性微乳頭狀癌患者的超聲聲像圖表現及臨床病理學表現，總結了IMPC的超聲聲像圖特征與病理學特點，為IMPC術前評估及后續治療提供重要參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象本院2014年1月-2019年12月間經乳腺手術后病理結果為浸潤性微乳頭狀癌的患者8例，有6例患者因觸及乳腺腫物而就診,2例患者因常規體檢被發現。8例患者均為女性，年齡為36-63歲之間(中位年齡47歲)。

1.2 儀器與方法采用Philip iu22彩色多普勒超聲儀，探頭頻率7.5-10 Hz，適當調節增益，調節深度4.5 cm，病人常規術前進行乳腺及其引流淋巴結的超聲檢查，并由不同年資醫師完成。患者采取平臥位，以乳頭為中心作放射狀輪輻掃查，并相應掃查腋窩，收集保存超聲圖像，測量腫塊切面最大徑線；注意腫塊是否單發；記錄腫塊位置，觀察腫塊形態學改變包括不規則型、成角分葉、“毛刺”或“蟹足”樣改變、邊界及邊緣、縱橫比是否大于1；觀察腫塊內部回聲特點，是否伴有鈣化；腫塊后方回聲衰減情況；觀察腫塊內部及周邊血流情況，并根據Alder血流分級對腫物血流情況進行評價；觀察腋下及鎖骨上淋巴結情況，其聲像圖征象包括大小、多發，邊界、內部皮髓交界是否清晰以及CDFI血流情況，判斷有無異常轉移淋巴結。最后根據BI-RADS的乳腺腫瘤分類系統對腫塊進行分類，以4a類以下為診斷良性可能，以4b類及其以上為診斷惡性可能。

2 結果

8例患者中，年齡36-63歲，中位年齡47.0歲。所有病灶均呈單發；腫塊大小在0.7-4.7 cm之間，平均最大徑2.4 cm；縱橫比均<1.5例為形態不規則形，2例為類橢圓形，1例呈分葉狀；7例表現為邊界模糊不清晰，1例表現為邊界清晰；8例均表現為實性低回聲；病灶內部伴鈣化3 例，病灶內部無鈣化5 例；病灶后方回聲衰減2例，后方回聲無衰減6例。彩色多普勒顯示腫塊內部血流信號5 例，腫塊周邊血流信號2 例，腫塊內部與周邊均無血流1 例。8個病灶中，BI-RADS4b及4b以上分類者7例，4a分類者1例，超聲定性診斷率為87.5%。5例患者腋下淋巴結超聲表現為低回聲，形態不規則，CDFI顯示偏心淋巴結門血流。3例患者腋下淋巴結超聲表現為實性回聲，形態規則，內部皮髓結構清晰，CDFI顯示淋巴結門血流。術前超聲提示腋下異常淋巴結5例，術后病理證明腋下淋巴結轉移為6例，同時還有1例患者伴鎖骨上的異常淋巴結。8例乳腺浸潤性微乳頭癌患者的病理表現為：腫瘤細胞排列呈微乳頭狀、桑椹狀或圓形、卵圓形及不規整形大小不等的細胞團。乳頭中心偶有小的腺腔樣結構，但缺乏纖維血管軸心。每個乳頭細胞團和周邊的纖維組織間出現無細胞的間隙，間隙內空虛由纖細的纖維分割，無纖維增生現象。免疫組化表現為ER陽性表達5例，PR陽性表達3例，CerbB-2陽性表達5例，Bcl-2陽性達5例，P53陽性表達5例，ELVIA陽性表達7例。

3 討論

浸潤性微乳頭狀癌是一種臨床罕見、侵襲程度高的乳腺惡性腫瘤，極易發生腋下淋巴結轉移[3]。有文獻報道，IMPC患者中有大約80%伴有腋下淋巴結轉移[4]，早期的定性診斷對于患者贏得最佳手術時機及改善患者良好預后至關重要。

IMPC為浸潤性乳腺導管癌其中之一亞型，本病的發病率較低，多為中老年女性發病。本研究發病年齡介于年齡36歲-63歲，中位年齡為47.0歲，與其流行病學特點相仿。IMPC具有侵襲性高及早期轉移的特點，臨床上患者就診時表現為乳腺腫塊累及淋巴管皮膚表現橘皮樣改變，皮膚紅腫及皮下淋巴水腫，腋下觸診多發腫塊等；而且乳腺器官以外多伴有卵巢、涎腺、結腸、膀胱及肺部的轉移[5]。乳腺微乳頭狀癌常為單發，腫物大小1-4 cm不等，形態欠規則，邊界不清，內部實性低回聲，部分伴有鈣化，后方多無衰減，縱橫比小于1，CDFI多顯示內部血流信號；這些聲像圖特征與其它類型浸潤性乳腺癌無明顯差異。本文IMPC的超聲表現3例伴有鈣化，5例無鈣化，之前有研究表明[6]超聲表現有65%患者存在微鈣化之間存在差異，這可能與樣本量少有關。盡管IMPC超聲表現具有典型的惡性腫瘤特點， 但與其他惡性乳腺腫瘤鑒別仍比較困難。本文8例患者中有6例術后被證實發生腋下淋巴結轉移，其中有5例腋下淋巴結超聲提示腋下淋巴結轉移可能，超聲表現為4例呈低回聲，形態不規則，未見正常的皮髓結構，CDFI顯示偏心淋巴結門血流，1例表現皮髓交界清晰，而皮質增厚，厚度為4 mm，但CDFI顯示偏心性淋巴結門血流。還有1例表現為正常的淋巴結結構，皮髓交界清晰，CDFI顯示正常的淋巴結門血流，但術后病理卻證實為轉移，這考慮與淋巴結的微轉移可能有關。腋下淋巴結的轉移可能與IMPC細胞成簇聚集及極性相反有關[7]。IMPC腫物病理表現為腫瘤細胞排列呈微乳頭狀、桑椹狀或圓形、卵圓形及不規整形大小不等的細胞團。乳頭中心偶有小的腺腔樣結構，但缺乏纖維血管軸心。每個乳頭細胞團和周邊的纖維組織間出現無細胞的間隙，間隙內空虛由纖細的纖維分割，無纖維增生現象。免疫組化表現為ER、PR、CerbB-2、Bcl-2、P53、ELVIA陽性表達。

圖1a 左乳腺內上象限腺體組織內2.7×1.4 cm的低回聲，邊界不清，超聲提示左乳占位性病變(BI-RADS4c類) 圖1b 左腋下可見一1.1×0.6 cm的低回聲，邊界欠清。超聲提示左腋下淋巴結腫大 圖1c HE X20 鏡下顯示癌細胞團呈微乳頭狀排列，與周邊的纖維組織均存在無細胞的間隙樣結構

圖2a 左乳腺外上象限腺體組織內0.8×0.7 cm的低回聲，邊界不清，超聲提示左乳占位性病變(BIRADS4c類) 圖2b 左腋下可見一1.2×0.8 cm的低回聲，邊界欠清。超聲提示左腋下淋巴結腫大 圖2c HE X20 鏡下顯示癌細胞團呈微乳頭狀排列，與周邊的纖維組織均存在無細胞的間隙樣結構

IMPC表現為高侵襲性，這是由于凋亡抑制因子bcl-2過度表達，導致細胞生長增殖[8]，故IMPC易發生腋下淋巴結轉移，預后較差。這也為IMPC的后續化療提供新的治療靶點。IMPC腋下轉移程度高，但是迄今腋下淋巴結轉移的數目多少、及腋下淋巴結轉移部位包括腋前、腋中、腋后的分布情況還未有具體的報道分析。本文研究了乳腺浸潤性微乳頭狀癌超聲聲像圖與臨床病理學特征，但在IMPC與其它類型乳腺癌的對比分析還未觸及，如浸潤性導管癌、潤性小葉癌等。雖然乳腺浸潤性微乳頭狀癌腋下淋巴結轉移率高，但是不排除一些其它類型乳腺癌微轉移，腋下淋巴結的轉移對乳腺浸潤性微乳頭狀癌的早期診斷能否有參考價值，還有待進一步研究。

總之，IMPC 是一類具有特殊病理形態學特征的乳腺腫瘤，具有高侵襲性和預后差等特點，其超聲聲像圖學表現具有典型的惡性腫瘤特征。本文分析評估IMPC臨床表現為腋下淋巴結轉移較早，易發生遠處轉移，超聲表現上為實性低回聲，邊界不清，形態欠規則，部分伴有鈣化，后方少衰減，了解超聲影像與臨床病理特征，分別從影像、臨床、病理方面提高了對浸潤性微乳頭狀癌的診斷水平，加強了對本病的認識，為更好的評估IMPC的預后及為后續研究做鋪墊。