骨科患者31天內非計劃再入院影響因素及控制研究

郭志慧 高潔 李佳 韓磊 趙巖

[摘要] 目的 通過分析骨科患者31 d內非計劃再入院的影響因素，提出控制管理降低非計劃再入院率的有效對策，從而減輕患者負擔，為提高醫院質量管理提供參考。 方法 收集2018年1～12月內蒙古醫科大學第二附屬醫院骨科出院患者14 950例的病歷，將其中非計劃再入院患者93例命名為非計劃再入院組，將剩余患者命名為剩余患者組。以兩組患者年齡、性別、合并癥、術中使用內植物、術后感染作為觀察指標，對其進行描述性分析和相關性分析。 結果 再入院率為0.62%（93/14 950）。兩組患者性別、術中使用內植物和術后感染比較，差異均有統計學意義（均P < 0.05），兩組患者年齡、合并癥比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 骨科各科室需加強術前檢查，明確手術并發癥;注重術中內植物的合理使用;強化術后監測，防止患者術后感染，正確的引導患者術后康復訓練，提高患者康復意識。從醫院、醫生和患者三個方面共同發力來降低非計劃再入院率。

[關鍵詞] 骨科患者;再入院;影響因素;控制研究

[中圖分類號] R197.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（c）-0080-04

Study on the influencing factors and control of unplanned readmission within 31 days in orthopedic patients

GUO Zhihui1? ?GAO Jie1? ?LI Jia2? ?HAN Lei3? ?ZHAO Yan4

1.Department of Outpatient， the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Hohhot? ?010030， China; 2.Medical Equipment Division， the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Hohhot? ?010030， China; 3.Department of Medical， the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Hohhot? ?010030， China; 4.Spine Surgery， the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Hohhot? ?010030， China

[Abstract] Objective To analyze the influencing factors of unplanned readmission within 31 days in orthopedic patients， and to propose effective countermeasures for controlling and managing the unplanned readmission rate， so as to reduce the burden on patients and provide references for improving hospital quality management. Methods The medical records of 14 950 patients discharged from Department of Orthopedics， the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University from January to December 2018 were collected. Among them， 93 cases of unplanned readmission patients were named as the unplanned readmitted group， and the remaining patients were named as the remaining patients group. Descriptive analysis and correlation analysis were carried out on the two groups of patients with age， gender， complications， intraoperative use of internal plants and postoperative infection， which were used as the observation indicators. Results The readmission rate was 0.62% （93/14 950）. The differences in gender， intraoperative use of internal plants and postoperative infection between the two groups were all statistically significant （all P < 0.05）， while there were no significant differences in age and complications between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Each department of orthopedics should strengthen preoperative examination to clarify the surgical complications. Pay attention to the reasonable use of intraoperative internal plants; strengthen postoperative monitoring to prevent postoperative infection， correctly guide patients′ postoperative rehabilitation training， and improve patients′ rehabilitation consciousness. Hospitals， doctors and patients are working together to reduce the rate of unplanned readmission.

[Key words] Orthopaedic patients; Readmission; Influencing factors; Control research

31 d內非計劃再入院是國際上普遍使用的評價醫療質量的指標，其是指患者出院31 d內因相同或相關疾病再次入院治療。再入院率為非計劃再入院患者占出院患者的比例[1]。重返入院包括計劃內重返入院和計劃外重返入院，計劃外重返入院指患者前次住院診療結束后未預測的再入院，非計劃再入院不僅浪費醫院的資源，同時也加重了患者的經濟負擔。因此，該指標被國際上列為評價醫院醫療質量的重要指標[2-3]。各醫院通過嚴格監測計劃外重返住院率指標、進行實時跟蹤、原因分析、計劃執行檢查操作（plan do check action，PDCA）持續改進來降低計劃外重返住院率，提高醫療質量。國外有學者通過研究發現，某院普外科患者31 d內非計劃再入院率達8.3%～11.3%，且接受不同手術患者在入院風險方面存在差異;我國普外科患者的再入院率為6.89%，成為看病貴、看病難的一大原因[4]。骨科作為外科的一門分支學科，骨科的非計劃再入院具有風險大、創傷大、費用高的特點，尤其是胸腰椎脊柱外科患者傷勢較重、術后感染較多，給患者和家屬帶來沉重的心理及經濟負擔。因此研究降低骨科患者的31 d內非計劃再入院率的影響因素，通過科學的手段將之控制、減少，可以有效減輕患者負擔、降低醫療費用、減少臨床醫療的不良結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文研究數據來自內蒙古醫科大學第二附屬醫院（以下簡稱“我院”）骨科2018年1～12月的再入院病歷，研究中涉及的專業分為頸椎、運動醫學、創傷（包括環骨盆）、小兒矯形、脊柱（包括微創脊柱）、關節、手足顯微等專業。本研究數據已經過嚴格的篩選，除去計劃再入院患者數后，共93例全部滿足骨科非計劃再入院研究條件。納入標準：①因為骨科疾病住院者;②出院后追蹤31 d內是否存在再次入院記錄;③臨床資料完整;④患者及家屬知情本研究并簽署同意書。排除標準：①參加術前計劃的分階段手術患者;②合并免疫性疾病、惡性腫瘤者;③住院期間已死亡者;④已行血液透析患者。本研究經我院醫學倫理委員會批準進行。

1.2 方法

收集2018年1～12月在我院骨科接受手術治療后的共14 950例出院患者的病歷，根據納入標準及排除標準將其中93例出院后31 d再入院患者命名為非計劃再入院組，將剩余的14 857例患者命名為剩余患者組。以兩組患者性別，年齡，是否合并高血壓、糖尿病、骨質疏松癥，術中是否使用內植物，術后是否發生感染作為本研究的觀察指標。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

再入院率為0.62%（93/14 950）。兩組患者性別、術中使用內植物和術后感染比較，差異均有統計學意義（均P < 0.05），兩組患者年齡、合并癥比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

3 討論

3.1 非計劃再入院影響因素

3.1.1 性別? 本研究非計劃再入院患者男64例（68.82%），女29例（31.18%），男性明顯高于女性。分析其原因可能是因為骨科再入院患者中主要是以創傷性疾病和退行性疾病的患者居多，而男性多為家庭中主要勞動力，創傷性疾病的發生風險較高[5-6]。有學者通過調查不同性別脊柱退行性病變發生率發現[7]，男性患者發生率（35.73%）明顯高于女性患者（30.39%）。同時，由于社會分工的原因，男性承受的創傷性工作也高于女性。

3.1.2 糖尿病? 有研究顯示糖尿病是很多疾病術后再入院的危險因素[8]。糖尿病患者周圍組織血運循環不良，高血糖可導致體內炎癥細胞功能受到抑制，不能有效控制炎癥，同時加速終末糖基化產物（advanced glycation end products，AGEs）的合成，導致切口感染影響切口愈合，從而降低機體免疫力以及導致組織損傷;此外高血糖可損害神經，增加神經血管脆性，引起手術部位感染、遷延不愈[9-10]。

3.1.3 術后感染? 本研究提示術后感染是影響再入院率的主要原因之一。究其原因發現大部分患者術后自身免疫功能低下，再加上患者自身患有其他合并癥，例如：糖尿病、高血壓等，都會引發術后感染，增加非計劃再入院的概率。有研究顯示肥胖患者皮下脂肪較厚，術中暴露困難，間接地增加了手術時間及出血量[11]。還有研究發現結腸癌術后伴并發癥患者再入院率是正常康復患者的3.3倍，術后并發癥的發生是導致患者再入院的主要原因[12]。還有一些患者自身的一些不良嗜好也會導致術后感染，例如：抽煙、嗜酒等。Olsen等[13]認為酗酒是術后感染的危險因素。

3.1.4 使用內植物? 骨科患者區別于其他疾病患者的一點就是大部分的骨科患者都需要植入內置物，隨著內植物的廣泛應用，人們也逐漸認識到其中潛在的問題。有學者研究發現脊柱融合術后內植物位置異常發生率為0.8%～4.7%[14]。此外使用內植物患者再入院率明顯高于出院患者的原因可能與使用內植物手術的手術時間長、手術創傷大、出血量多有關。

3.2 控制研究對策

3.2.1 加強制度建設和預警機制? 有研究顯示[15-16]，通過采取積極地干預及管理措施，可以使非計劃再入院率降低12%～75%。因此，醫院要完善重返住院的制度和相關標準，監督科室嚴格按照制度和標準執行。尤其是對那些傷口非甲級愈合、血糖較高、帶管出院的患者，強調科室醫生和護士做好出院后的康復指導工作，出院后的健康教育和患者出院后隨訪工作，防范計劃外重返住院。對重點病種、重點手術及老年患者做好出院指導。

3.2.2 提高計劃外重返住院的信息監測與管理? 醫院利用信息化平臺及大數據平臺，以同一患者最后一次出院和當前入院為信息數據源，以0～31 d返回醫院為時間設定條件，建立篩查評價工具，以疾病并發癥和上次住院原因為監測內容，將兩項指標分為計劃內和計劃外再入院。利用信息化監測是最高效便捷的方式，通過監測可以實時了解重返住院人數，并采取相應的措施加以控制。

3.2.3 院部科三級質控體系對計劃外重返住院進行跟蹤分析? 有研究顯示[17-18]，住院天數和離院方式也可能與再入院率有關。患者醫療費用報銷方式對住院時間有明顯影響，自費或新農合患者的醫療行為往往更傾向于節省費用，可能導致住院天數減少，這類患者很容易導致再入院。對于這樣的非計劃再入院患者科室要及時上報，并對病例進行分析。職能部門根據科室上報人數及時進行跟蹤分析，并組織各學科專家隊進行分析討論，來降低重返住院人數。院級質控對每季度、每半年、每年的重返住院進行階段講評，并對重返住院率較高的科室進行績效考評。

3.2.4 實施非計劃重返的PDCA閉環管理? 每個科室必須嚴格執行重返住院的PDCA管理，專人負責，針對重返住院的原因深入分析，查找原因。一經發現由于診療及護理過程中不達標、不落實、不規范的問題，利用根本原因分析法、品管圈等質量控制工具來進行持續改進，進而整改發現診療和護理過程中存在的問題，來進一步改善操作標準，規范業務和管理[19-20]。

本研究進一步明確了骨科患者再入院的影響因素，豐富了我們的工作經驗，找到了降低31 d內非計劃再入院率的重點控制節點。醫院不但需要不斷加強醫生的診療技能、運用有效的控制管理手段進行重點環節的控制管理，還應不斷加強護理工作人員的護理技能，尤其是對那些伴隨合并癥的患者，做好術后的康復護理尤為重要。患者自身也需要遵照醫囑，完成術后護理及康復訓練。本研究為我們今后落實相關國家醫改政策提供了風向標和成功經驗。

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（收稿日期：2019-12-12? 本文編輯：顧家毓）