創(chuàng)建一體化衛(wèi)生服務體系的土耳其經(jīng)驗

趙慧童 單政

[摘要] 目的 提煉、分析土耳其衛(wèi)生體系改革的系列舉措，為我國構建“以人為本”醫(yī)療衛(wèi)生服務體系尋求實證支持。 方法 基于系統(tǒng)文獻綜述，檢索、收集土耳其構建一體化衛(wèi)生服務體系的有關文件、文獻、法案等內(nèi)容，對其進行分析研究。 結果 在土耳其的衛(wèi)生改革措施中，調(diào)整衛(wèi)生管理者職能、加強初級衛(wèi)生保健、整合社會健康保險、優(yōu)化衛(wèi)生籌資制度在提高管理效能、加強服務連續(xù)性、促進服務可及性、提升服務質(zhì)量等方面，對構建一體化衛(wèi)生體系具有重要價值。 結論 土耳其的衛(wèi)生轉(zhuǎn)型規(guī)劃從一定程度上改善了籌資公平、服務可及性和服務質(zhì)量，但未能完全應對投入不足、人力短缺等問題。

[關鍵詞] 土耳其;一體化衛(wèi)生服務體系;衛(wèi)生轉(zhuǎn)型規(guī)劃

[中圖分類號] R197.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（c）-0193-04

Turkish experience in creating an integrated health service system

ZHAO Huitong1? ?SHAN Zheng2▲

1.Department of Technology， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing? ?100050， China; 2.Institute of Medical Information， Chinese Academy of Medical Science， Beijing? ?100020， China

[Abstract] Objective To Refine and analyze a series of measures for the reform of the Turkish health system， so as to seek empirical support for building a “people-oriented” medical and health service system in China. Methods Based on systematic literature review， the relevant documents， documents， bills and other contents of Turkey′s integrated health service system were searched and collected， while these contents were analyzed and researched. Results In the health reform measures in Turkey， adjusting the functions of health managers， strengthening of primary health care， integrating social health insurance， and optimizating health financing systems had been improved in terms of management efficiency， service continuity， service accessibility， and service quality， which had important value for building an integrated health system. Conclusion Turkey′s health transformation plan has improved financing equity， service accessibility and service quality to a certain extent， but it has not fully addressed the problems of insufficient investment and manpower shortage.

[Key words] Turkey; Integrated health service system; Health transformation

20世紀90年代，土耳其共和國（以下簡稱“土耳其”）衛(wèi)生籌資與服務高度碎片化、效率低下[1]，衛(wèi)生體系籌資不足、公平性差，醫(yī)療資源與衛(wèi)生人力短缺與分配不均并存，導致不同地區(qū)分化的國民健康水平與公眾不滿[2]。2002年，土耳其政府發(fā)布《緊急行動計劃》（UAP）[3]，提升通用醫(yī)療保險覆蓋率，賦予醫(yī)療機構行政與籌資自主權，引入家庭醫(yī)療服務，著力解決人力短缺問題。2003年，UAP正式更名為“衛(wèi)生轉(zhuǎn)型規(guī)劃”（HTP），重在通過衛(wèi)生部的規(guī)劃與管控作用，建立覆蓋所有人口的保險制度與可及的良好衛(wèi)生服務體系[4]。HTP的核心目標是建立以患者為中心的衛(wèi)生服務體系，該改革有效提升醫(yī)保覆蓋率與患者就診可及性，被視為中等收入國家中較成功的案例[4]。HTP可提供有效、綜合的衛(wèi)生保健服務，提升“人”的核心價值，注重提高服務的連續(xù)性與籌資可持續(xù)。HTP包括衛(wèi)生籌資、服務提供、管理改革，第1階段為2003～2008年，第2階段為2009～2013年[5]。籌資方面，將各種社會保險制度統(tǒng)籌到普通健康保險制度（GHI）內(nèi)：覆蓋公務部門的社會保險組織（SII），覆蓋退休公務員的政府員工退休基金（GERF），覆蓋個人從業(yè)者的自雇人員社會保險機構（BK），覆蓋在崗公務員及其家屬的在職公務員保險基金以及覆蓋貧困家庭的綠卡計劃（GC）。支付制度方面，對醫(yī)療服務提供者實施按績效付費制度（PBSP），有效控制醫(yī)療費用。服務提供方面，通過家庭醫(yī)療計劃（FMP）加強初級衛(wèi)生保健服務，提升醫(yī)療服務可及性，賦予患者自主簽約醫(yī)生的權利。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用文獻綜述，檢索中國知網(wǎng)、萬方、PubMed、Springer、Scopus、Ovid等網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫的相關期刊英文文獻以及WHO、OECD官方網(wǎng)站中與研究主題相關的英文報告，選取關鍵詞：“Turkey”“Patient-centered care”“delivery of health care，integrated”“integrated care”“primary care”“health transformation program”。檢索文獻的出版年限為2009～2019年，根據(jù)所獲文獻質(zhì)量可適度放寬出版年限。

1.2 納入及排除標準

納入標準：主題、題目或摘要中涉及土耳其構建一體化衛(wèi)生服務體系的主題文獻，包括相關主題下多個國家的系統(tǒng)綜述、meta分析、效果評估、政策研究等定量或定性研究文獻。若摘要中含有除核心檢索詞匯外的近義詞或短語，如“cooperation”“collaboration”“health network”等，經(jīng)篩選與主題相關文獻，也可納入研究。排除標準：涉及土耳其某種具體疾病，某特點人群、某種技術具體措施或政策研究，發(fā)表日期早于2009年或非英文外文文獻。

2 結果

2.1 具體做法

2.1.1 調(diào)整衛(wèi)生部職能，增強醫(yī)療機構的標準化規(guī)范管理? HTP實施前，公立醫(yī)療機構是主要服務提供者，然而服務機構分散。社會保障機構（SII）擁有專屬的醫(yī)療衛(wèi)生機構，服務能力僅次于衛(wèi)生部下設醫(yī)院[6]。《土耳其衛(wèi)生部管控計劃》（Turkish health sector master plan，1990）提出服務供方-買方分離[7]，為后續(xù)HTP措施中統(tǒng)一健康保險與家庭醫(yī)生計劃奠定基礎。HTP明確衛(wèi)生部職能為制訂政策、確定標準、適宜調(diào)控，這一舉措有效推動衛(wèi)生部結構調(diào)整，將衛(wèi)生服務的管理權下放到地區(qū)、大學、專業(yè)機構以及私立部門。通過調(diào)整權責，衛(wèi)生部從主要的服務提供者轉(zhuǎn)向政策制訂者與宏觀調(diào)控者，醫(yī)院獲得更高自主性，衛(wèi)生服務供方與買方有效分離。2005年，SII將醫(yī)療衛(wèi)生機構管理權移交衛(wèi)生部，參照統(tǒng)一標準管理，消除服務碎片化。具體改革措施為：①醫(yī)院管理者在資金運轉(zhuǎn)、投入決策方面獲得更多自主權與靈活性;②實施基于績效的補充支付制度;③將部分醫(yī)院臨床服務外包給私立醫(yī)療機構;④及時更新衛(wèi)生信息系統(tǒng);⑤實施醫(yī)院質(zhì)量與效率審計。

2.1.2 強化初級衛(wèi)生保健，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務綜合性? 初級衛(wèi)生保健被視為解決衛(wèi)生服務碎片化的重要方法[8]。伴隨HTP推進，2005年初級保健改革家庭醫(yī)療計劃（FMP）啟動，不再按照地區(qū)布局初級衛(wèi)生保健中心[9]。FMP架構分為：家庭健康中心，提供預防保健服務，主要包括免疫接種、孕婦與新生兒健康管理、康復等初級保健服務;社區(qū)衛(wèi)生中心，負責社區(qū)健康服務與預防衛(wèi)生服務等。家庭醫(yī)生為全科醫(yī)生，主要負責助產(chǎn)、護理或急診服務，曾經(jīng)在社區(qū)衛(wèi)生服務中發(fā)揮重要作用的助產(chǎn)士，則成為家庭醫(yī)生的助手。FMP采用按人頭支付與按績效支付的混合支付方式，全科醫(yī)生月工資為1000～1300美元，而家庭醫(yī)生收入比普通全科醫(yī)生高約10%[10]。社區(qū)衛(wèi)生中心每6個月對家庭醫(yī)生績效進行考察，患者可基于考察結果選擇簽約醫(yī)生，并可自由選擇就診機構。FMP實施后，平均每3500例患者簽約1名家庭醫(yī)生，至2010年每個居民可與家庭醫(yī)生簽約，初級衛(wèi)生保健可及性提高[6]。

2.1.3 整合社會健康保險，提升健康保障能力? HTP實施前，根植于衛(wèi)生體系的最嚴重問題在于健康不公平[11]，公共籌資主要來源于SIO（social insurance organization）、BK、GERF、GC，私立籌資來源與私人保險機構與個人現(xiàn)金支出（OOP）[12]。HTP以全民醫(yī)保覆蓋為指導思想，促進公共衛(wèi)生發(fā)展，通過整合社會健康保險，買方-供方分離在市級和衛(wèi)生部的醫(yī)療機構得以實現(xiàn)，衛(wèi)生籌資更加統(tǒng)一，籌資可持續(xù)性提升。①有法可依，統(tǒng)一健康保險管理。2006年，土耳其將社會保險中的短期健康風險（孕產(chǎn)婦與職業(yè)病、外傷等）與長期健康風險（老齡化、失能與死亡）分類管理，并整合社保機構，建立統(tǒng)一的社會保險體系（SSI），成為HTP綜合改革舉措中的關鍵一步[13]。在此基礎上，《社會保險與普通健康保險法案》[13]進一步提升服務籌資公平性，實現(xiàn)全人口的醫(yī)保覆蓋。②精細核算，科學界定參保者。SI-GHI細化了8種主要覆蓋人群：個體從業(yè)者、一般職員、自愿參保者、政府支付保費參保者、外國居民、符合失業(yè)基金條件失業(yè)者、有收入或養(yǎng)老金保險者及其他。GHI的資金來源之一是職工按照月工資的7.5%、雇主按照月工資的5%繳納保費，政府也支付部分保費;資金來源之二是參保者及其家屬支付醫(yī)療服務的共付費用，主要包括醫(yī)生與牙醫(yī)的門診檢查、骨科、假體、治療工具及裝備等，門診治療用藥繳費標準由SSI確定。

2.1.4 優(yōu)化供方支付機制，加強激勵約束效能? 公立醫(yī)院主要籌資渠道有明細項目預算和周轉(zhuǎn)資金（RFs）。明細項目預算主要由財政提供，RFs占比超過醫(yī)院總預算的80%，資金主要來源為SSI，私人保險和OOP約構成RFs資金的1%。HTP實施之前，預算由衛(wèi)生部審核之后執(zhí)行，醫(yī)院資金使用受到束縛。由于采用按服務付費，醫(yī)務人員從醫(yī)院的服務收入中獲得固定工資，激勵不足，服務成本與浪費等問題未受重視[14]。盡管醫(yī)院與醫(yī)療衛(wèi)生機構可以利用周轉(zhuǎn)資金對醫(yī)務人員進行獎勵支付，但支付水平相對較低（最多為工資的100%），并且不同機構差異較大。

HTP對住院服務打包定價，由SSI根據(jù)上1年經(jīng)費情況，設置醫(yī)院本年度的總額預算。對醫(yī)生采用績效支付（PFP），2004年起在各醫(yī)院實施，將收入與績效掛鉤。PFP實施后，公立醫(yī)院的醫(yī)務人員工資構成為基本工資加PFP獎勵金，獎勵金主要來自RFs，且獎勵標準為月工資的150%～800%不等，根據(jù)其上個月的門診檢查、住院手術、檢驗和診斷等服務的績效進行分配。為完善PFP制度，使人員的資金分配更科學、合理，2007年基于服務質(zhì)量的機構評價體系實施，該體系的評價標準主要包括結構質(zhì)量、醫(yī)患滿意度、效率以及服務可及性，這一體系將醫(yī)務人員的收入與醫(yī)院的評分結果緊密聯(lián)系起來。

2.2 取得成效

在2003～2013年的實踐中，HTP分階段實現(xiàn)如下目標：①通過整合主要保險制度，建立標準化的健康保障體系，基本實現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋，極大程度提升衛(wèi)生籌資與健康結局的公平性;②家庭OOP負擔減輕，患者的健康得到保障;③家庭醫(yī)療計劃從最初覆蓋20%人口到2010年實現(xiàn)全國覆蓋[15]，提升了初級保健服務水平，并在地區(qū)層面為患者提供“以人為先”的個性化醫(yī)療服務，服務可及性提升;④公立醫(yī)院的服務能力[16]與生產(chǎn)力提升[17]，以科學的PFP方式對醫(yī)務人員行為進行正向激勵[18]，促進醫(yī)務人員更關注醫(yī)療服務質(zhì)量與安全。

總體而言，土耳其醫(yī)改項目提升了公立醫(yī)院生產(chǎn)力，人口健康水平自2003年顯著提升，嬰兒、孕產(chǎn)婦病死率等特定健康指標水平超過OECD均值;患者對醫(yī)療服務滿意度有所增加;衛(wèi)生體系的效率與作用得到顯著提高與強化。

3 討論

土耳其的醫(yī)改項目以衛(wèi)生行政部門權責重新設計、醫(yī)保體系整合、醫(yī)療服務支付方式優(yōu)化、初級保健服務能力提升為主要實施路徑，著力構建一體化的衛(wèi)生服務體系。然而，部分醫(yī)改舉措仍需提升或改進。

3.1 衛(wèi)生投入不足，醫(yī)療支出持續(xù)增加

根據(jù)2012年數(shù)據(jù)，土耳其衛(wèi)生投入在全國生產(chǎn)總值中占比為5.4%[13]，因缺乏有效的守門人和轉(zhuǎn)診制度，土耳其預防保健服務難以發(fā)揮作用，治療費用持續(xù)增加。2012年治療費用占醫(yī)療費用增長的95%[13]，是推動衛(wèi)生支出增長額度的主要原因。伴隨經(jīng)濟回縮，籌資可持續(xù)性也受到威脅，高失業(yè)率以及非正式就業(yè)率導致強制健康保險的保費收入增長空間受限，很多個體從業(yè)者難以支付參保費用，政府很難通過私立機構獲得保費收入。此外，公共醫(yī)療衛(wèi)生部門籌資不透明，從政府行政決策的角度，SSI的透明度、可問責性以及獨立性仍存在問題。

3.2 衛(wèi)生人力短缺問題仍然嚴峻

HTP通過優(yōu)化衛(wèi)生人力分配，提升初級衛(wèi)生保健機構的醫(yī)生數(shù)目與收入來應對衛(wèi)生人力資源不足的問題，但并未從根本上扭轉(zhuǎn)這一現(xiàn)狀。HTP對衛(wèi)生人力短缺的負擔持續(xù)增加，并破壞了醫(yī)生的專業(yè)地位。在部分HTP試點地區(qū)，由于強制轉(zhuǎn)診制度，家庭醫(yī)生每天需要問診高達125例患者。多數(shù)時間為患者進行轉(zhuǎn)診，開展常規(guī)初級保健服務的時間有限，二、三級醫(yī)療衛(wèi)生服務需求增加[15]。雖然問診數(shù)量增加可側(cè)面體現(xiàn)服務可及性提升，但也同樣提示服務質(zhì)量存在問題，較短的人均就診時間難以保證有效、充足的服務[19]。

3.3 籌資公平性有待提升

醫(yī)保整合使家庭OOP占比下降，但衛(wèi)生籌資總體并未取得進展，家庭衛(wèi)生支出占比仍很高[13]。2004～2010年大病災難性支出的家庭增加，高度顯示非貧困者的健康經(jīng)濟風險下降。雖然高收入者衛(wèi)生支出占比高于貧困者，但主要原因是貧困家庭更難尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務，故產(chǎn)生更少地災難性衛(wèi)生支出。高收入組OOP源自直接購買私人健康保險，需要支付SSI覆蓋以外的私立醫(yī)院就診成本。SSI使用共付費策略來調(diào)整不需要的醫(yī)院門診服務需求，并控制了額外用藥行為，但這種策略在不同收入組的影響也存在差異。中、高收入組人群并未受到影響，而貧困者受到使用費影響，甚至在真實需求條件下，也難以獲得衛(wèi)生服務。

3.4 醫(yī)務人員滿意度不足

PFP鼓勵醫(yī)務人員提供更多的服務量來獲取報酬，導致醫(yī)療資源浪費，造成醫(yī)療成本、醫(yī)務人員工作負擔增加[20-21]。盡管衛(wèi)生部認為PFP使服務效率提升，但在一定程度上增加了人員競爭，破壞團隊合作，醫(yī)務人員對PFP制度存在不滿。此外，還存在大學醫(yī)院專家為獲取更多報酬，傾向到門診工作從而對醫(yī)學教育產(chǎn)生負面影響。在FMs制度下，盡管衛(wèi)生部通過提升工資與培訓，快速增加了家庭醫(yī)生數(shù)量，但仍難以滿足患者需求[19]。因此，衛(wèi)生部要求家庭醫(yī)生在正常工作時間外，每個月須在辦公地點或社區(qū)衛(wèi)生中心繼續(xù)學習和工作至少8 h，引起土耳其醫(yī)學會強烈不滿。HTP改革下，醫(yī)生關注患者數(shù)目以提升經(jīng)濟利益，但對部分要求苛刻的患者又必須全面順從。因為患者滿意度是績效評價的重要指標，醫(yī)生承擔過多責任與壓力，滿意度較低。

4 小結

土耳其衛(wèi)生改革以組織、籌資、資源、管理、服務優(yōu)化為“組合拳”，在提升籌資公平性、加強服務整合度、促進服務可及性等方面發(fā)揮了一定功效。然而，衛(wèi)生投入較低、籌資可持續(xù)性與公平性不足、人力資源短缺、醫(yī)務人員滿意度等問題仍有待解決。

[參考文獻]

[1]? Bayar B，Kutkan NU，Safak Y？覦lmaz E，et al. Cost Evaluation of Inhaler Therapies Used in Respiratory Diseases：1998-2015 Period in Turkey [J]. Value Health Reg Issues，2017，13：31-38.

[2]? Atun R. Transforming Turkey′s Health System—Lessons for Universal Coverage [J]. N Engl J Med，2015，373（14）：1285-1289.

[3]? Yasar GY. ‘Health transformation programme in Turkey：an assessment [J]. Int J Health Plann Manage，2011，26（2）：110-133.

[4]? Caner A，Cilasun SM. Health Care Services and the Elderly：Utilization and Satisfaction in the Aftermath of the Turkish Health Transformation Program [J]. Gerontol Geriatr Med，2019，5：601066284.

[5]? Akinci F，Mollahaliloglu S，Gursoz H，et al. Assessment of the Turkish health care system reforms：a stakeholder analysis [J]. Health Policy，2012，107（1）：21-30.

[6]? Yardim MS，Uner S. Equity in access to care in the era of health system reforms in Turkey [J]. Health Policy，2018， 122（6）：645-651.

[7]? Tatar M，Mollahaliloglu S，Sahin B，et al. Turkey. Health system review [J]. Health Syst Transit，2011，13（6）：1-186.

[8]? Kringos D，Boerma W，Bourgueil Y，et al. The strength of primary care in Europe： an international comparative study [J]. Br J Gen Pract，2013，63（616）：e742-e750.

[9]? Ocek ZA，Ciceklioglu M，Yucel U，et al. Family medicine model in Turkey：a qualitative assessment from the perspectives of primary care workers [J]. BMC Fam Pract，2014， 15：38.

[10]? Ozsahin AK. Family practice in Turkey [J]. Glob Health Promot，2014，21（1）：59-62.

[11]? Atun R，Aydin S，Chakraborty S，et al. Universal health coverage in Turkey：enhancement of equity [J]. Lancet，2013，382（9886）：65-99.

[12]? Yardim MS，Cilingiroglu N，Yardim N. Financial protection in health in Turkey：the effects of the Health Transformation Programme [J]. Health Policy Plan，2014，29（2）：177-192.

[13]? Okem ZG，Cakar M. What have health care reforms achieved in Turkey？ An appraisal of the “Health Transformation Programme” [J]. Health Policy，2015，119（9）：1153-1163.

[14]? Gok MS，Altindag E. Analysis of the cost and efficiency relationship：experience in the Turkish pay for performance system [J]. Eur J Health Econ，2015，16（5）：459-469.

[15]? Espinosa-González AB，Normand C. Challenges in the implementation of primary health care reforms：a qualitative analysis of stakeholders′ views in Turkey [J]. BMJ Open，2019，9（7）：e27492.

[16]? Bener A，Alayoglu N，？觭atan F，et al. Health Services Management in Turkey：Failure or Success？ [J]. Int J Prev Med，2019，10（1）：30.

[17]? Sulku SN. The health sector reforms and the efficiency of public hospitals in Turkey：provincial markets [J]. Eur J? Public Health，2012，22（5）：634-638.

[18]? eklio Lu M，cek ZA，Turk M，et al. The influence of a market-oriented primary care reform on family physicians′ working conditions：A qualitative study in Turkey [J]. Eur J Gen Pract，2015，21（2）：97-102.

[19]? Agartan TI. Health workforce policy and Turkey′s health care reform [J]. Health Policy，2015，119（12）：1621-1626.

[20]? Lu MTSM，Ayd？覦n BSAS，Maresso A，et al. health system in transition [Z]. 2011.

[21]? Atik M，Ucan ES，Ellidokuz H，et al. Burnout in Chest Physicians after Health Care Reforms：A Cross-Sectional Study in Turkey [J]. Turk Thorac J，2019，20（1）：18-24.

（收稿日期：2019-10-18? 本文編輯：王曉曄）