聊聊重癥急性胰腺炎如何治療

李文桃

胰腺炎疾病這種疾病對于大多數人來說并不陌生，但是很多人對此疾病的了解并不深入，往往是在患病之后才開始進行一系資料的查閱，在此過程中，疾病可能加重。對于這一情況，患者們應及時去正規醫院進行必要的治療，以免引發嚴重的后果。那么重癥的急性胰腺炎到底要怎么治療呢？隨著醫療技術水平的不斷發展，現今臨床上也有了新型的治療方式，下面就來了解一下。

1 什么是急性胰腺炎？

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是常見的消化系統急癥之一，常常由局部發展累及全身器官及系統而成為 SAP。SAP 病情兇險，病死率高，出現的局部和全身并發癥需要多學科的合作診治才有望成功。

2 治療方法

2.1 疼痛處理

處理腹痛應該將液體復蘇是否足夠放在第1位。阿片類藥物能安全和有效的控制疼痛。充分的疼痛控制需要靜脈使用阿片類藥物。嗎啡可引起 Oddi括約肌壓力升高，但沒有臨床數據表明會加重胰腺炎或膽囊炎。哌替啶在胰腺炎鎮痛方面優于嗎啡。芬太尼尤其適用于腎功能不全患者，但要注意呼吸抑制問題。

質子泵抑制劑或 H 2 受體拮抗劑 沒有明確的證據表明質子泵抑制劑或 H 2 受體拮抗劑的使用可以通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，但其可以用于預防應激性潰瘍的發生。

抑制胰酶分泌生長抑素及其類似物可以直接抑制胰腺外分泌，但并不改善預后。有麻痹性腸梗阻的患者可以減少腸液分泌。

抑制胰酶活性蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯）能夠廣泛抑制胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，并可穩定溶酶體膜，改善胰腺微循環，主張早期足量應用。烏司他丁推薦20萬U3次/d，但對預后及AP并發癥發生率之間關系尚不明確。

急性期營養支持 重癥胰腺炎患者急性期初始營養支持首選腸內營養，且優于腸外營養。重癥患者在入院 24～48h內，待初始液體復蘇完成，血流動力學和內環境穩定后，放置鼻胃管或鼻腸管，給予初始滋養型 EN（定義為 10～20kcal/h 或 500kcal/d），根據病情逐漸達到目標量（熱量 25～30kcal·kg -1 ·d -1 ，蛋白質 1.2～2.0g·kg -1 ·d -1 ）。研究顯示早期 EN 可以減少腸道細菌移位，抑制細菌生長，有效降低感染的發生率和多器官功能衰竭，減少住院時間，提高患者的生存率 。對于合并腹腔高壓患者，早期 EN 可以降低腹腔內壓，對于腹內壓<15mmHg 者可臨床獲益;腹內壓超過 15mmHg，早期 EN 耐受性降低，實施時需要進行耐受性的監測評估 。對于合并腎功能不全連續腎臟替代治療（continuous renal replacementtherapy， CRRT） 患者，可增加蛋白質供給，最高可達2.5g·kg -1 ·d -1 。只有嘗試 EN5～7d 失敗后，才使PN。

應在發病后最初 48h 內密切監測 AP 患者。即使來院時是輕癥的患者。監測內容包括：心率、血壓、呼吸、體溫和血氧飽和度（SpO 2 ）;每小時測量尿量;最初 48～72h應頻繁監測電解質;每小時監測血糖水平，如果有高血糖（血糖>180～200mg/dl）則應進行處理;中重癥患者應該監測腹內壓 。

2.2 腹腔引流和手術

無菌性液體積聚 SAP 患者急性液體積聚或遲發性液體積聚，若臨床狀況穩定，應首先選擇繼續觀察，等待其自行吸收，并避免施行穿刺引流，因任何穿刺操作均有導致感染的可能，當病情惡化，臨床或影像學出現可疑感染征象，可選擇 CT 引導下細針穿刺并做標本培養。當患者炎癥反應持續不緩解，腹腔高壓持續進展或出現腹腔間隔室綜合征，以及積液可疑感染等征象，應首先行經皮穿刺引流。其在超聲或 CT 引導下均可實施，但是 CT 引導相對安全性更高。

感染性液體積聚和感染性壞死，當患者確認感染性液體積聚或感染性壞死，應根據臨床狀況逐步實施 PCD，可視化內鏡輔助清創引流，直至最終手術清創引流的升階梯治療方案。任一階梯的治療方案都可能需要放置多處引流。患者發生感染性液體積聚或感染性壞死，甚至胰腺胰周膿腫，PCD是可供選擇的第一階梯治療方，可使48%～56%的患者避免外科手術。

穿刺入路優先選擇左側脾腎間隙，并發癥更少，并且利于后期灌洗。若PCD后病情穩定，10～14d 后復查 CT 顯示原感染灶縮小>75%，臨床癥狀改善，則可能不需要進一步處理。若感染灶縮小<75%或病情仍持續惡化，則在后續的治療中，可采用擴張器逐級擴張，增加引流管的孔徑直至 28～30-Fr，并置入沖洗引流管進行灌洗。部分患者實施 PCD 后臨床狀態仍不能完全改善甚至繼續加重，則可選擇內鏡引導下的微創引流。近年來，內鏡技術進展迅速，部分感染性液體積聚或感染性壞死若位置鄰近胃或十二指腸，可優先選擇超聲內鏡引導下，經胃或十二指腸壁進行造瘺，并逐級擴張，置入豬尾巴塑料或金屬支架，并以網籃或息肉圈套行膿腫/壞死組織清除引流。若 PCD 或內鏡引導下的微創引流后仍不能改善病情，建議盡可能延遲到起病4周后，壞死組織分界明顯后行壞死組織清除引流術。在條件成熟的單位，應首先選擇創傷較小的手術方式，如后腹膜腔鏡清創引流術，并放置多處持續沖洗引流管。

總而言之，重癥急性胰腺炎對患者有著不可忽視的影響，嚴重時可能危及生命，所以要進行及時而有效的治療。現今的醫療技術水平在不斷進步，所以很多治療方式也在隨之革新，有了這些變化，重癥急性胰腺炎的治療也有了更理想的突破。本文主要就現今的變化為基礎，為大家介紹了幾點治療重癥急性胰腺炎的方式，希望患者根據自身情況選擇。