HFNC 在慢性心力衰竭合并肺炎患者的療效分析

俞兆希 沈陽(yáng)輝 曾泳萍 鄭彩罰 林鳳輝

研究顯示因急性失代償性心力衰竭而入院的患者中有21.2%的患者伴發(fā)肺炎，肺炎在心力衰竭患者中相對(duì)常見，并且是急性心衰患者院內(nèi)死亡率的預(yù)測(cè)因子[1]。慢性充血性心力衰竭合并肺炎患者的病情較重，對(duì)其施行積極干預(yù)措施，能減輕肺炎病情，縮短咳嗽恢復(fù)、體溫恢復(fù)、感染控制時(shí)間，促進(jìn)心功能好轉(zhuǎn)。經(jīng)鼻高流量氧療（high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）是一種新型的氧療措施，可以減少急性呼吸衰竭患者的氣管插管比率[2]，也能降低心臟術(shù)后低氧患者的再插管率[3]，但是HFNC 對(duì)慢性心力衰竭并肺炎患者的影響目前報(bào)道不多。本文通過研究HFNC 在慢性心力衰竭合并肺炎患者的應(yīng)用，初步探討2016 年1月—2018 年12 月45 例慢性心力衰竭急性發(fā)作合并肺炎患者中，應(yīng)用HFNC 治療的療效觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察2016 年1 月—2018 年12 月因?yàn)槁孕乃ズ喜⒎窝锥剐牧λソ呒毙约又厝胱CU 的患者，應(yīng)用HFNC 后72 小時(shí)內(nèi)機(jī)械通氣的發(fā)生率，轉(zhuǎn)向機(jī)械通氣的可能危險(xiǎn)因素。入選條件：（1）入院前診斷慢性心功能不全，規(guī)律或不規(guī)律藥物治療中；（2）呼吸頻率≥25 次/min；（3）氮末端腦利鈉肽前體（Nitrogen-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）＞1 800 pg/mL；（4）新出現(xiàn)的肺炎；（5）所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除條件：（1）合并高碳酸血癥者（PaCO2＞45 mmHg）；（2）需要緊急氣管插管者；（3）神志不清者（格拉斯哥昏迷評(píng)分≤12 分）；（4）嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要去甲腎上腺素＞1 μg/（kg·min）者；（5）除心力衰竭、休克外還合并1 個(gè)以上其他器官嚴(yán)重功能異常者；（6）躁動(dòng)或明顯不配合者。

結(jié)果共納入90 例，其中男55 例，女35 例，年齡38 ～93 歲，平均（68.79±11.37）歲。慢性心衰病因：冠心病45 例，肺心病24 例，心臟瓣膜病9 例，心肌病5 例，其他7 例。肺炎病因：社區(qū)獲得性肺炎50 例，醫(yī)院獲得性肺炎40 例；其中吸入性肺炎32 例。

1.2 研究方法

入選的患者入ICU 時(shí)常規(guī)進(jìn)行急性生理學(xué)及慢性健康狀況（APACH Ⅱ）評(píng)分并測(cè)定NT-proBNP，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分配到觀察組和對(duì)照組。觀察組患者（n=45）接受HFNC，對(duì)照組患者（n=45）采用鼻導(dǎo)管和（或）面罩的傳統(tǒng)氧療方式（traditional oxygen therapy，TOT）。HFNC 設(shè)備（AIRVOTM 2 Humidifier，F(xiàn)isher＆Paykel，New Zealand）由三部分組成：空氧混合裝置，用來(lái)調(diào)節(jié)氧氣濃度和混合氣體的流量，可以提供準(zhǔn)確的氣體流量（0 L/min ～60 L/min）和精確的氧濃度（21%～100%）；加溫加濕裝置，是由一個(gè)加熱底盤和濕化罐連接1 根帶有加熱導(dǎo)絲的管道組成；儲(chǔ)氧式鼻塞，其尖端設(shè)計(jì)成軟的斜面型出口以提高舒適性。

HFNC 方法：HFNC 的初始設(shè)置是溫度37℃，流量50 L/min，氧濃度1.0，15 分鐘后調(diào)節(jié)合適的吸入氧濃度維持經(jīng)皮末梢血氧飽和度（SpO2）在90%以上。若呼吸循環(huán)穩(wěn)定，首先逐漸下調(diào)流量至20 L/min，其次下調(diào)吸氧濃度至0.3，72 小時(shí)之后可改用鼻導(dǎo)管，退出觀察。

TOT 方法：鼻導(dǎo)管給氧，5 L/min，必要時(shí)加大氧流量至10 L/min，可以兼用霧化面罩（最大流速10 L/min）兩路給氧維持SpO290%以上。

當(dāng)患者在治療過程中出現(xiàn)下述情況時(shí)由臨床醫(yī)生決定進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣或者氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣：（1）調(diào)整呼吸參數(shù)后SpO2低于90%且持續(xù)大于5 min；（2）pH ≤7.30 或治療中PaCO2進(jìn)行性上升；（3）氣道分泌物增多，排痰困難；（4）意識(shí)障礙或焦慮；（5）呼吸頻率＞40 次/min 或呼吸肌疲勞者；（6）嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要去甲腎上腺素＞1 ug/（kg·min）者；（7）呼吸或心跳驟停。

1.3 觀察指標(biāo)

治療72 小時(shí)內(nèi)，如果進(jìn)行了無(wú)創(chuàng)正壓通氣、氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣、死亡或放棄治療者均視為治療失敗，退出觀察；患者治療中無(wú)需改用無(wú)創(chuàng)正壓通氣、氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣，沒有死亡或放棄治療者均判定治療成功，72 小時(shí)后終止觀察。記錄入ICU后0、2、12、24、48、72 小時(shí)患者的呼吸頻率、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)、SPO2的值，以及入ICU 時(shí)患者的APACHE Ⅱ評(píng)分、NT-proBNP 值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者入住ICU 時(shí)的APACHE Ⅱ評(píng)分、NT-proBNP 值、呼吸頻率、PaO2、氧合指數(shù)、SpO2，以及年齡差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 兩組患者的治療成功率和氣管插管率比較

接受HFNC 的45 例心衰患者中，成功35 例，失敗10 例，治療成功率77.8%；接受TOT 的45 例心衰患者中，成功26 例，失敗19 例，治療成功率57.8%，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.121，P＜0.05）。通暢和較小的氣流阻力，降低呼吸功[7-8]；（3）增加患者的舒適度[9]；（4）沖刷上氣道，產(chǎn)生類呼氣末正壓效應(yīng)[10]，有學(xué)者測(cè)定了使用HFNC 技術(shù)的健康成年人呼氣末食道的壓力，發(fā)現(xiàn)呼吸過程中成人呼氣末食道的壓力與氣體流量成正比，證實(shí)HFNC 治療過程可以產(chǎn)生隨流量變化的類PEEP 效應(yīng)。因此對(duì)于心衰合并肺炎者，由于HFNC 能夠沖刷上氣道內(nèi)的CO2，改善通氣功能；提供加溫加濕氣體，避免氣道干燥利于痰液排出；類PEEP 效應(yīng)可以增加肺泡內(nèi)壓，減輕肺部滲出，改善彌散、換氣功能及通氣血流比例失調(diào)；綜合因素可改善氧合，緩解呼吸肌疲勞，降低呼吸肌氧耗，改善氧合，而且舒適性高，有利于這類患者的心肺功能恢復(fù)[11-12]。我們的研究也表明，對(duì)于輕中度心衰患者，HFNC 和傳統(tǒng)氧療均能改善兩組患者的PaO2、氧合指數(shù)和SPO2，降低呼吸頻率，但是HFNC 與傳統(tǒng)氧療相比，對(duì)輕中度的心衰患者，HFNC 應(yīng)用組能夠獲得更高的氧分壓和氧合指數(shù)[13]，利于患者呼吸功能的改善及冠脈的氧供，降低機(jī)體尤其是呼吸肌的耗氧量，從而減少心衰患者氣管插管的發(fā)生率[14-15]。本研究中TOT 組45 例心衰患者中有19例需要?dú)夤懿骞埽瑱C(jī)械輔助通氣，明顯高于HFNC 組的10 例，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較（

表1 兩組患者一般資料比較（

項(xiàng)目 （年歲齡） APACH Ⅱ N（T-pg p/r mo B l）NP（呼次吸/頻分率）動(dòng)（脈m血m氧H g分）壓（氧m合m指H g數(shù)）末梢血（氧%）飽和度HFNC 組 69.3±11.6 13.0±3.2 3 638.7±1018.0 33.9± 4.4 60.3±5.4 173.1±31.0 88.3±2.5 TOT 組 68.3±11.3 13.5±3.5 3 930.6±1045.4 33.6± 4.8 60.9±5.2 165.7±23.4 88.8±3.1 t 值 0.434 -0.764 -1.342 0.437 -0.525 1.281 -0.853 P 值 0.660 0.447 0.183 0.663 0.601 0.204 0.396

回顧性研究提示患者的SOFA 評(píng)分、治療前BNP 水平后30 分鐘的心率為外科ICU 有創(chuàng)機(jī)械通氣患者脫機(jī)后序貫HFNC 治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。對(duì)于嚴(yán)重心源性肺水腫的低氧患者，由于左心室舒張末充盈壓增高，左心回心血量減少，肺部淤血嚴(yán)重，肺部靜水壓增高明顯，肺泡水腫液滲出增加，臨床表現(xiàn)為患者更嚴(yán)重的低氧和呼吸窘迫，NT-proBNP 或BNP 升高明顯[17]。這時(shí)需要比較高的PEEP 效應(yīng)來(lái)減少右室回心血量，降低肺泡滲出，改善氧合，緩解患者呼吸急促癥狀[18]。HFNC 只能提供低水平的類PEEP 效應(yīng)改善不了嚴(yán)重心衰患者的嚴(yán)重的低氧和呼吸窘迫狀態(tài)，可能是HFNC 應(yīng)用于嚴(yán)重心源性肺水腫患者失敗原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)在HFNC 氧療組中，治療失敗需要?dú)夤懿骞艿幕颊叱跏计骄鵑T-proBNP 值和APACHII 評(píng)分明顯高于HFNC 治療成功的患者（P ＜0.05），和文獻(xiàn)報(bào)道的治療前高BNP 為HFNC 治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素相一致[16]。多因素logistic 回歸分析表明，入ICU時(shí)患者的APACHE Ⅱ評(píng)分（OR=1.438，95%CI：1.756 ～10.107，

2.3 兩組患者的呼吸頻率、PaO2，氧合指數(shù)和SPO2 比較

兩組治療成功患者的呼吸頻率、PaO2，氧合指數(shù)和SPO2隨時(shí)間均有明顯改善（均是P ＜0.05），但是兩組間僅PO2的增加有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.020），見圖1-圖4。

2.4 HFNC 組患者轉(zhuǎn)向氣管插管的危險(xiǎn)因素

多因素logistic 回歸分析表明，入ICU 時(shí)患者的APACHE Ⅱ評(píng) 分（OR=1.438，95%CI：1.756 ～10.107，P=0.001） 和NTproBNP（OR=2.610，95%CI：2.800 ～66.102，P=0.001）是HFNC患者轉(zhuǎn)向氣管插管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。各種感染特別是肺炎是慢性心力衰竭患者心功能惡化，進(jìn)展為急性心衰的常見誘因之一，合并有心力衰竭的社區(qū)獲得性肺炎患者相比較于沒有心力衰竭的肺炎患者，所花費(fèi)的治療費(fèi)用也更高[4]。急性心衰發(fā)作時(shí)，除了減少血容量，降低前負(fù)荷和后負(fù)荷以緩解肺淤血外，緊急的初始治療還有緩解癥狀，包括使用硝酸鹽和袢利尿劑等藥物，以及氧療。合適的氧療方式是急性心衰治療的另一個(gè)重要組成部分，特別是當(dāng)伴隨有低氧性呼吸衰竭時(shí)。急性心衰氧療方式有傳統(tǒng)的氧氣輸送裝置如面罩和鼻導(dǎo)管，以及無(wú)創(chuàng)通氣如持續(xù)氣道正壓通氣或雙水平氣道正壓通氣，甚至有創(chuàng)機(jī)械通氣；急性心衰患者采用何種氧療方式取決于患者呼吸衰竭失代償?shù)膰?yán)重程度和呼吸衰竭的類型，指南推薦心衰患者如果存在呼吸窘迫者（呼吸頻率＞25 次/min，SpO2＜90%）盡快給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣[5]。但傳統(tǒng)氧療或無(wú)創(chuàng)正壓通氣提供的氧氣既不加濕也不加熱，已知暴露于干燥和涼爽的空氣會(huì)對(duì)呼吸道黏膜產(chǎn)生有害影響，包括黏膜纖毛血流受損，炎癥誘導(dǎo)和黏液滯留，導(dǎo)致結(jié)痂和繼發(fā)細(xì)菌感染，而且無(wú)創(chuàng)通氣容易讓患者不舒服，耐受性不佳。

圖1 慢性心力衰竭合并肺炎患者氧合指數(shù)隨氧療時(shí)間變化趨勢(shì)

圖2 慢性心力衰竭合并肺炎患者動(dòng)脈血氧分壓隨氧療時(shí)間變化趨勢(shì)

圖3 慢性心力衰竭合并肺炎患者呼吸頻率隨氧療時(shí)間變化趨勢(shì)

圖4 慢性心力衰竭合并肺炎患者末梢血氧飽和度隨氧療時(shí)間變化趨勢(shì)

HFNC 作為一種新型的呼吸支持手段，具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）能夠提供精確的吸氧濃度（21%～100%），最高達(dá)60 L/min 的氣體流量，其輸出的氣體流量高于患者的最大吸氣峰流量[6]；（2）加溫加濕：HFNC 可提供37℃、100%相對(duì)濕度的氣體，減少了熱量和水分的丟失，保護(hù)黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)功能的完好，維持氣道P=0.001）和NT-proBNP（OR=2.610，95%CI：2.800 ～66.102，P=0.001）是HFNC 患者轉(zhuǎn)向氣管插管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這提示具有更高NT-proBNP 值和APACHII 評(píng)分的嚴(yán)重心衰患者可能不適合HFNC 治療。由于本試驗(yàn)的樣本量太少，可能存在實(shí)驗(yàn)偏差，需要以后更大規(guī)模的隨機(jī)臨床研究來(lái)驗(yàn)證。

雖然目前的研究提示與傳統(tǒng)氧療比較，HFNC 總體上可以改善心力衰竭患者的心肺功能，改善組織氧供，降低機(jī)械通氣的應(yīng)用率，其療效優(yōu)于鼻導(dǎo)管吸氧，使患者獲益，但對(duì)HFNC 在嚴(yán)重心力衰竭患者中應(yīng)用的報(bào)導(dǎo)很少，將來(lái)需要大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)來(lái)明確HFNC 在心衰治療中的應(yīng)用指征和風(fēng)險(xiǎn)。