病案稽核醫保違規問題分析及對病歷質控的影響

張志華

當前在醫院診療過程中，病歷是一項真實的記錄，作為一種醫患關系的憑證，在法律上有明確的規定，病歷質量的好與壞能夠反映出一家醫院的醫療服務水平和醫療技術水平[1]。但是，在病案稽查過程中，發現存在一些違規性問題，例如不合理治療、不合理檢查等違規使用醫保金的行為，這些問題的存在，使得醫院醫療資源被浪費，醫保基金被不合理的指出，急需要醫院從病案著手進行解決[2]。因而一直以來，全國各家醫院都將醫保病案質控作為一項重點工作來抓[3]。醫院方面通過病案質量監控系統，制定出病歷內涵的的合理的評價標準，能夠有效降低浪費醫療資源和不合理使用保金等行為的發生，從而使醫保違規問題得到有效的控制[4]?；谏鲜鲅芯?，本文從試驗角度出發，選取本院存在醫保違規問題的100 份病歷進行處理，并比較處理前后的效果，進行研究和分析。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

將醫院2019 年1 月—2020 年1 月存在問題的100 份病歷作為探討對象。病歷需符合如下標準：（1）患者的首次病程十分的清晰、精煉并突出重點。（2）患者相關陽性檢查結果需要與臨床實際狀況相結合，綜合研究和分析[5]。（3）確保臨床醫師有準確的預見性。（4）疾病轉歸的結果要符合一定的規律，滿足一定的條件。（5）病歷使用需要經過患者及家屬的同意[6]。（6）病歷使用已經獲得國家病歷監控委員會的批準。

1.2 方法

以《定點醫療機構醫療服務協議書》為依據，并嚴格按照醫保辦所提出的相關醫保政策規定，對醫院病歷進行定期的全方位的稽查，將稽查出來的問題及時的告知責任醫師，并相應的向其講解相關的醫保政策規定[7]。

1.3 觀察指標

對醫?；诉^程中發現的病歷違規情況進行統計，主要包括不合理治療、不合理檢查兩種情況。采用調查問卷方法對統計管理前后患者對醫務人員滿意度情況，滿分為100 分，80 分以上為滿意，60 分到80 分為基本滿意，60 分以下為不滿意。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件對本次試驗的數據資料進行分析，計數資料用（n，%）表示，用χ2檢驗；計量資料采用t 檢驗，用（）表示。P ＜0.05 說明組間數據差異有統計學意義。

2 結果

2.1 管理前后醫?；瞬v中違規問題發生情況的比較

經過管理后，醫院醫保稽核病中的不合理治療、不合理檢查等問題的發生率降低，其中不合理治療與管理前相比差異具有統計學意義（P ＜0.05）。而不合理檢查管理后與管理前相比差異無統計學意義（P ＞0.05），詳見表1。

2.2 管理前后患者對醫務人員滿意度情況的比較

從管理前后患者對醫務人員的滿意度來看，管理前的滿意度為70.00%，管理后的滿意度為84.00%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

3 討論

當前在醫院病案稽查醫保違規問題中，出現了較多問題，其中突出的表現有不合理治療、不合理檢查等[8]。不合理用藥，主要是指不按照說明書使用藥物，超出了藥物的適應證和使用劑量等，可能會給患者帶來較為嚴重的不良反應[9]。不合理檢查主要是指無效的檢查，包括CT、核磁共振、超聲檢查本不應當做，但是卻在病歷中存在。還有醫院為了減少工作量，將檢驗項目套餐化，這種情況就導致很多檢驗項目與疾病需要檢驗的項目之間存在差距，從而造成不合理檢驗情況的出現。上述幾種情況在醫保中較為常見，而且屢屢見諸報端，對患者、對醫院、對社會都造成了較為惡劣的影響。為了有效解決上述問題，要求醫院采取針對性的病歷質量控制舉措，嚴查醫保違規問題[10]。首先是要加強病歷質量控制內涵的建設。這需要醫院醫保辦部門發揮出重要的組織功能和作用，組建醫保質量控制小組，對醫療服務協議書不斷的學習和理解，對醫保最新政策進行持續的關注，將醫?；楣ぷ髯黾氉鋈?。醫保質量控制小組成員要不斷的進行學習和培訓，通過交流溝通，將問題擺在明面，并積極尋找解決的舉措[11]。其次，要加強醫保監管手段，在信息化技術條件下，要充分發揮信息化管理的重要作用，在醫生工作的電腦中安裝醫保質量控制軟件，對違規程序進行攔截，通過提醒等功能隨時督促醫生的病歷工作[12-13]。

表1 管理前后醫保稽核病歷中違規問題發生情況的比較[例（%）]

表2 管理前后患者對醫務人員滿意度情況的比較[例（%）]

綜上所述，針對醫院臨床病歷存在的醫保違規問題進行病案稽查，實施病歷質控內涵管理舉措，能夠有效的降低不合理治療情況的發生率，提高患者的滿意度。