電針足三里聯(lián)合大承氣湯敷臍對(duì)膿毒癥患者腸屏障功能的保護(hù)作用

譚 鑫，吳 康

(山東省榮成市人民醫(yī)院，山東 威海 264300)

臨床將嚴(yán)重感染合并全身惡性炎癥的反應(yīng)狀態(tài)稱為膿毒癥，常見于燒傷、休克、感染等危急癥患者，病情嚴(yán)重者臟器功能會(huì)受到嚴(yán)重?fù)p傷，甚至衰竭[1]。胃腸為膿毒癥患者最早受到影響的靶器官之一，隨著胃腸功能的減弱，病情會(huì)持續(xù)加重，最終導(dǎo)致死亡。故及時(shí)發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者的胃腸損傷，并采取相應(yīng)的處理措施，可在一定程度上控制病情，避免死亡的發(fā)生。中醫(yī)認(rèn)為，膿毒癥治療時(shí)應(yīng)當(dāng)以峻下熱結(jié)為原則[2]。本研究采用電針足三里聯(lián)合大承氣湯敷臍治療膿毒癥患者，臨床療效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年1—12月在榮成市人民醫(yī)院接受治療的66例膿毒癥患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組33例。對(duì)照組男19例，女14例；平均年齡(51.48±2.33)歲；平均病程(3.58±1.77)d；肺部感染15例，燒傷感染3例，膽道感染2例，腸道感染7例，尿道感染例6例。觀察組男20例，女13例；平均年齡(51.24±2.68)歲；平均病程(3.41±1.27)d；肺部感染16例，燒傷感染2例，膽道感染2例，腸道感染8例，尿道感染例5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷參考2001年華盛頓國際膿毒癥定義會(huì)議關(guān)于該疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:體溫高于38.3℃或低于36.0℃；心率＞90次/min；呼吸頻率＞30次/min；白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L；血小板計(jì)數(shù)＜100×1012/L；C-反應(yīng)蛋白、前降鈣素原、血漿內(nèi)毒素、血漿生物蝶呤均大于正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；腹脹或腸鳴音減弱持續(xù)時(shí)間超過24 h。②中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)診斷學(xué)》《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》中關(guān)于膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，極期多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證，為正衰邪盛或正衰邪衰的病理狀態(tài)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；患者及其家屬對(duì)本研究均知情并簽署同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 入院后24 h內(nèi)死亡者；合并急性腸梗阻、急性肺栓塞、急性心肌梗死、急性消化道出血等急性疾病者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)治療。采用容量控制通氣模式行氣管插管機(jī)械通氣治療；咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格:2 mL∶10 mg)2 mL肌內(nèi)注射；枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格:2 mL∶0.1 mg)0.1 mg溶入0.9%氯化鈉注射液8 mL中，硬膜外給藥。機(jī)械通氣治療過程中，每4 h進(jìn)行1次血?dú)夥治鰴z測(cè)，達(dá)到拔管指征(體溫正常，循環(huán)功能穩(wěn)定，處于清醒狀態(tài)，呼氣末正壓小于5 cm H2O，吸入氧濃度≤40%，動(dòng)脈血氧分壓大于80 mm Hg)(1 cm H2O＝0.098 kPa，1 mm Hg＝0.133 kPa)后拔除氣管插管。出現(xiàn)低灌注時(shí)給予液體復(fù)蘇，并記錄每日的液體平衡情況；根據(jù)實(shí)際情況取去甲腎上腺素(丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H21020623，規(guī)格:1 mL∶1 mg)0.25～1 mg皮下注射，使平均動(dòng)脈壓大于65 mm Hg；盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)和補(bǔ)充谷氨酰胺。連續(xù)治療5 d。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以電針足三里聯(lián)合大承氣湯敷臍治療。①電針足三里:患者仰臥，選擇雙側(cè)足三里為主穴，使用0.35 mm×50 mm針灸針垂直刺入，針刺得氣后，將針柄與多功能針灸治療儀(東莞市南星電子有限公司，型號(hào):NX-DJ01)連接，選擇連續(xù)波，頻率為4～6 Hz，以患者能耐受的強(qiáng)度為宜。每次30 min，每日2次。②大承氣湯敷臍:取芒硝6 g，大黃12 g，枳實(shí)12 g，厚樸24 g，冰片2 g，打碎研磨成粉，每次取10 g與凡士林混合調(diào)成糊狀，敷于肚臍處，紗布覆蓋后用膠布固定，每12 h更換1次敷料。連續(xù)治療5 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 檢測(cè)兩組患者治療前后腸功能障礙血清標(biāo)志物水平、腹腔內(nèi)壓力，腸功能障礙血清標(biāo)志物包括瓜氨酸、腸脂肪酸結(jié)合蛋白、D-乳酸。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)腸功能障礙血清標(biāo)志物水平比較 治療前，兩組患者腸功能障礙血清標(biāo)志物水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者腸功能障礙血清標(biāo)志物水平均較治療前明顯改善(P＜0.05)，且觀察組各指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組膿毒癥患者治療前后腸功能障礙血清標(biāo)志物水平比較(±s)

表1 兩組膿毒癥患者治療前后腸功能障礙血清標(biāo)志物水平比較(±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間瓜氨酸 腸脂肪酸結(jié)合蛋白 D-乳酸(μmol/L) (ng/mL) (mmol/L)觀察組 33 治療前 9.17±3.63 68.67±10.88 6.34±1.48治療后 25.31±3.27△▲ 16.92±5.85△▲ 1.40±0.51△▲對(duì)照組 33 治療前 9.81±3.46 68.32±10.72 6.24±1.23治療后 18.64±2.52△ 41.08±7.14△ 3.89±1.22△

(2)腹腔內(nèi)壓力比較 治療前，兩組患者腹腔內(nèi)壓力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者腹腔內(nèi)壓力均低于治療前(P＜0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組膿毒癥患者治療前后腹腔內(nèi)壓力比較(mm Hg，±s)

表2 兩組膿毒癥患者治療前后腹腔內(nèi)壓力比較(mm Hg，±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05；1 mm Hg＝0.133 kPa。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 33 18.87±4.05 8.31±2.49△▲對(duì)照組 33 19.56±3.18 11.64±2.18△

4 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年有70萬以上的膿毒癥患者，歐洲每年因膿毒癥死亡的人數(shù)為15萬，死亡率高達(dá)30%，表明該病具有較高的發(fā)病率與死亡率[6]。胃腸道是膿毒癥患者最易受累的器官，因病情發(fā)展致腸壁黏膜缺血、損傷、水腫，從而破壞腸黏膜屏障功能，不利于腸功能的正常發(fā)揮[7]。常規(guī)治療給予咪達(dá)唑侖注射液、枸櫞酸芬太尼注射液，可在一定程度上緩解疼痛，達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用；去甲腎上腺素可改善血壓降低等情況。但目前臨床并無針對(duì)膿毒癥的特效藥物，只能根據(jù)患者病情變化給予對(duì)癥治療措施。中醫(yī)認(rèn)為，化物傳導(dǎo)、排泄糟粕作用在于大腸，與五臟有關(guān)，其傳導(dǎo)有賴氣機(jī)通暢，而氣機(jī)升降出入由諸多臟腑協(xié)調(diào)完成[8]。脾氣不升，胃氣不降，則腸道受盛傳導(dǎo)功能降低，表現(xiàn)為胃腸蠕動(dòng)減慢、食少、腹脹、腹痛、便秘等癥狀；胃腸運(yùn)化功能失職，無力推動(dòng)濁邪自腸道排出，使大量毒邪聚集于腸道，損傷腸道，成為毒邪入侵的新途徑。肺臟和腸道既是毒邪攻襲之地，又為毒邪蘊(yùn)生之所。本病病機(jī)主要為脾胃升降失調(diào)，胃腸氣機(jī)閉塞，其病位在脾胃、腸腑，治療以調(diào)理中焦氣機(jī)、行氣通腑為主，輔以補(bǔ)益正氣。常規(guī)治療忽視了對(duì)腸道功能的干預(yù)，治療效果具有一定的局限性。本研究觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以電針足三里聯(lián)合大承氣湯敷臍治療，結(jié)果顯示，腸功能障礙血清標(biāo)志物水平和腹腔內(nèi)壓力均明顯改善。電針足三里可減輕促炎反應(yīng)，降低機(jī)體的炎性介質(zhì)水平，減輕腸壁黏膜損傷，恢復(fù)患者的腸功能[9]。大承氣湯由芒硝、大黃、枳實(shí)、厚樸、冰片組成，具有抗菌、促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子分泌和保護(hù)組織器官等作用。芒硝清熱瀉下，可清除腸道燥熱；大黃瀉火解毒，攻積導(dǎo)滯；枳實(shí)促進(jìn)胃排空；厚樸增加小腸蠕動(dòng)；冰片調(diào)節(jié)諸藥，達(dá)增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)、維護(hù)腸道屏障功能的目的[10]。熊濱等[11]研究證實(shí)，大黃可清除膿毒癥患者的炎性介質(zhì)，明顯改善患者病情。大承氣湯可改善胃腸黏膜的微循環(huán)，保護(hù)胃腸黏膜上皮細(xì)胞間的緊密連接，阻礙炎癥介質(zhì)的釋放，達(dá)到抗菌、抗毒、維護(hù)腸道屏障功能的目的[12]。

綜上所述，采用電針足三里聯(lián)合大承氣湯敷臍治療膿毒癥患者，可對(duì)腸屏障功能產(chǎn)生保護(hù)作用，在一定程度上控制患者病情，對(duì)患者康復(fù)具有積極影響。