中西醫結合治療腎虛血瘀型中度宮腔粘連60例

馬常寶，練菲艷，廖燕鳳，張紅青，王 玲，游慧芳

（福州市中醫院，福建 福州 350001）

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是婦科常見病、多發病，其病因主要是流產后、產后刮宮及生殖道感染等［1］，臨床上常表現為月經量少、周期性腹痛，甚至閉經、繼發不孕及不良妊娠結局，給患者健康帶來嚴重影響［2］。目前公認宮腔鏡是診斷宮腔粘連的金標準，宮腔鏡下粘連松解術亦是治療宮腔粘連的主要方法，但宮腔粘連術后復發率較高，影響遠期治療效果［3］。宮腔粘連在傳統醫學上可歸為“月經過少”“閉經”“痛經”“不孕癥”等疾病范疇。筆者在臨床上圍繞辨病與辨證相結合的思想，依據“腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸”理論結合患者月經周期生理過程中腎的陰陽消長、氣血盈虧變化規律，采用中西醫周期綜合療法治療宮腔粘連，取得良好臨床療效。

1 臨床資料

1.1 西醫診斷標準 IUA診斷標準參照《宮腔鏡下的世界-從解剖到病理》［4］相關內容擬定如下：① 有宮腔診斷性或治療性宮腔器械操作史或盆腔感染史；② 伴有月經過少、繼發性閉經、周期性盆腔痛（月經后疼痛）、繼發性痛經、不孕、反復性流產甚至宮腔積血等臨床表現；③彩色超聲提示子宮內膜回聲不連續或宮腔積血；④ 宮腔鏡檢查提示宮腔粘連。IUA分級標準參照《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》［5］制定：根據粘連范圍、粘連性質、輸卵管開口狀態、子宮內膜厚度、月經狀態、既往妊娠史、既往刮宮史7個方面評分，0～8分為輕度，9～18分為中度，19～28分為重度。

1.2 中醫辨證標準 參照《中醫婦科學》［6］月經病腎虛血瘀證辨證標準。主證：宮腔操作術后經行澀少，或點滴即凈，或停閉不行，色紫黯，夾有血塊；次證：經行小腹疼痛，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，失眠健忘，足跟痛，或夜尿多，或有小腹脹痛，血塊排出后脹痛減輕，面色晦暗，眼眶黯黑或有黯斑；舌脈：舌質黯淡或淡紅，或有瘀斑、瘀點，脈弦細或沉澀。具備以上主證及至少2項次證，結合舌脈，即可診斷。

1.3 納入標準 ① 符合上述診斷及辨證標準；②中度IUA者；③ 既往月經規則，性激素六項、抗繆勒氏管激素（AMH）正常；④ 同意加入本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ① 子宮畸形者；② 子宮及宮頸良惡性腫瘤患者；③ 合并有嚴重心、肝、腦、肺、腎等臟器疾病者；④ 凝血功能障礙者；⑤ 患有精神疾患者；⑥服用本研究藥物過敏者；⑦資料不完整者。

1.5 一般資料 選取2018年5月—2019年8月就診于我院婦科的腎虛血瘀型中度宮腔粘連患者120例，按就診順序號使用統計軟件產生隨機數分為對照組和觀察組各60例。對照組年齡（31.42±3.44）歲，病程（3.93±1.27）年；觀察組年齡（30.85±3.32）歲，病程（3.71±1.08）年。2 組年齡、病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 宮腔粘連松解術結束時宮腔放置宮內環一枚，同時注入宮腔用膠聯透明質酸鈉凝膠（宮安康，常州百瑞吉生物醫藥有限公司）3 mL。采用人工周期治療，即宮腔鏡松解術后常規服用戊酸雌二醇片（拜耳醫藥保健有限公司），每次2 mg，每日2次，連服21 d。服藥后第14天加用地屈孕酮片（Abbott Healthcare Products B.V），每次 10 mg，每日2次，連續服1周；同時口服拜阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司），每次0.1 g，每日1次，療程為1個月經周期（經期停藥）；維生素C（華中藥業股份有限公司），每次0.2 g，每日2次；維生素E（海南海神同洲制藥有限公司），每次100 mg，每日1次，維生素C和維生素E療程均為1個月經周期。

2.1.2 觀察組 在對照組治療基礎上聯合中藥治療，采用先補后攻的方法。卵泡期、排卵期和黃體期服用孫氏補腎方：枸杞子、女貞子、菟絲子、覆盆子、山茱萸、淫羊藿、鹿角霜、紫河車、熟地黃、黃芪、白術、雞血藤、丹參、甘草等藥物，以補為主，補中兼通促進子宮內膜生長；月經期服用孫氏活血調經方：當歸、川芎、益母草、牛膝、香附、三棱、莪術、蒲黃、三七、丹參、雞血藤等藥物，養血調經，以攻為主。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 子宮情況 2組均服藥1個月經周期后，于月經干凈第3天行陰道彩超檢查子宮內膜厚度，宮腔鏡復查有無再次粘連并進行宮腔粘連評分。

2.2.2 療效判定標準 參照《中醫病證診斷療效標準》［7］有關內容擬定。 ① 痊愈：經過治療后，患者的月經恢復正常，子宮內膜厚度正常，宮腔無粘連；②顯效：經過治療后，患者月經周期、經色、經質基本恢復正常，但經量略少，子宮內膜厚度較正常范圍略薄，宮腔基本無粘連；③ 有效：經過治療后，患者月經總體情況較前有所改善，子宮內膜厚度薄，宮腔粘連有所改善；④ 無效：癥狀、體征無明顯改善。

2.3 統計學方法 使用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布以表示，采用t檢驗，等級資料比較使用Ridit分析。

3 結 果

3.1 2組治療前后子宮情況比較 見表1。

表1 2組治療前后子宮情況比較

表1 2組治療前后子宮情況比較

注：與治療前比較，1） P＜0.01；與對照組比較，2） P＜0.05，3） P＜0.01。

組別n對照組60觀察組60治療前治療后差 值治療前治療后差 值子宮內膜厚度／mm 4.98±0.64 6.40±0.751）1.41±0.76 4.91±0.71 6.76±0.921）2）1.85±0.853）宮腔粘連程度評分／分11.85±2.36 4.37±3.811）7.48±4.63 12.28±2.37 2.48±3.721）3）9.80±3.553）

3.2 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較

4 討 論

現階段，宮腔粘連西醫治療主要為宮腔鏡下宮腔粘連分離術，但宮腔粘連術后復發率較高，術后復發主要與機體低雌激素狀態、繼發宮腔感染以及創面損傷修復過程中纖維瘢痕形成等因素有關［8-9］。所以，在宮腔粘連治療過程中如何有效的預防術后再粘連是問題的關鍵。術后行人工周期治療是目前西醫最常用的防治復發方法。戊酸雌二醇可促進子宮內膜生長并維持子宮內膜完整，后期配合孕激素可使子宮內膜形成撤退性出血，從而維持正常月經周期。由于術后長期口服大劑量雌激素有發生心腦血管疾病的風險，加服阿司匹林一定程度上可以減少患者術后血栓的風險。有研究發現宮腔粘連術后聯合使用小劑量阿司匹林可以顯著提高術后試孕者妊娠成功率［10］。維生素C可改善毛細血管通透性，維生素E水解產物生育酚可使女子雌性激素濃度增高，使用維生素C和維生素E輔助治療可促進子宮內膜生長。

本病的中醫基本病機是腎虛血瘀，其中腎虛為本、血瘀為標。宮腔手術操作時金刃損傷胞宮、胞脈，導致腎氣受損，沖任氣血不足，血海空虛不能濡養子宮內膜，而表現為“虛”的癥狀。另一方面，宮腔操作術后余血未凈，復因術后護理不當，外邪乘虛而入，與血搏結，內阻胞宮，氣血運行不暢從而出現月經過少、閉經、腹痛、不孕等癥狀，而表現為“瘀”的癥狀。

中醫治療方面，應根據月經周期機體陰陽消長、氣血盈虧的變化規律來周期性調整用藥，采用“先補后攻”法，補中有攻，攻補兼施。即在卵泡期、排卵期和黃體期，運用大量補腎養血藥物，旨在補腎益精；經期運用活血化瘀，旨在祛瘀血、生新血。補腎中藥中，枸杞子、女貞子、山茱萸側重補肝腎之陰，覆盆子、菟絲子、淫羊藿、鹿角霜、紫河車側重補腎壯陽。從腎陰陽兩方面著手調補，陽生陰長，腎氣自旺。脾臟與腎臟相互資生、相互促進，故方中加入黃芪、白術健脾益氣，脾胃功能正常可培育先天。女性月經以血為物質基礎，方中用熟地黃、雞血藤旨在顧護陰血。本病瘀為標，貫穿始終，故在補中不忘通。方中使用當歸、川芎、益母草、丹參、牛膝、雞血藤、絡石藤、三棱、莪術等藥物補血活血調經，伍香附行氣止痛，佐以蒲黃、五靈脂、三七化瘀止血，預防方中大量活血化瘀藥物口服后引起經量過多。活血法是宮腔粘連治療過程中的必用大法，因為活血化瘀藥物可改善微循環及毛細血管通透性，減輕炎性反應，促進局部瘀血的吸收［11］。

本研究發現，宮腔粘連術后觀察組采用中西藥周期治療可使子宮內膜顯著增厚甚至接近正常，子宮內膜的功能得到恢復；同時觀察組宮腔粘連評分顯著下降，提示宮腔粘連情況得到明顯改善，提示中西藥周期治療效果顯著優于單純西藥治療。研究結果表明中西藥周期治療可有效治療宮腔粘連并防止復發。