越人模式在社區慢病管理應用的探討

吳惠雯 ，宋麗珍 ，柯雅莉 ，俞 輝 ，郭明義 ，王 琳 ，楊朝陽 *

（1.福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學中醫證研究基地，福建 福州 350122；3.福建省中醫健康狀態辨識重點實驗室，福建 福州 350122；4.福建省2011中醫健康管理協同創新中心，福建 福州 350122）

慢性非傳染性疾病，簡稱慢病，是一類起病隱匿，潛伏期長，病程長，缺乏確切的生物病因證據，無明確“治愈”指征的疾病總稱［1］，主要涉及心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統疾病、腫瘤性疾病。我國慢性病導致的死亡人數已占全國總死亡人數的86.6%，其疾病負擔約占我國疾病總負擔的70%［2］。慢病管理是指組織慢病專業醫生、藥師及護理工作人員，為慢病患者提供全面、完善、連續、主動的管理，力求達到促進健康、延緩病程、降低病死率、提高生命質量，同時減輕經濟負擔的一種科學的管理模式［3］。隨著現代醫療的不斷發展，健康管理理念不斷深入人心，慢病管理服務的需求也隨之上升。在此基礎上，中醫以其系統的理論知識、豐富的臨床經驗、完善的理法方藥及“治未病”防治體系，通過合理運用針灸、推拿、藥膳、運動、情志調節等多種非藥物治療手段，可以在慢病管理方面發揮獨特優勢，對促進慢病的防治具有重要意義。

1 慢病管理

經濟的發展帶動人們生活水平和生活質量的提高，居民的生活方式和飲食結構發生重大變化。飲食不均衡，晚睡熬夜，工作壓力大，緊張焦慮，長時間面對手機、電腦，缺乏運動等不健康的生活工作方式，引發了一系列慢性疾病。嗜食海鮮、肥甘厚膩、高脂、高嘌呤的食物，加之缺乏運動可引發三高、肥胖、高尿酸、痛風、糖尿病等；長期煙不離手、餐餐喝酒所誘發的癌癥、消化系統疾病等；工業污染、環境破壞所導致的各類呼吸系統疾病等，各種疾病之間又可以互為誘因，加重或并發新的疾病，甚至使人同時身兼多種疾病。這些慢病的患病率呈逐年上升的趨勢，并且病死率高，醫療負擔重。由此可見，慢病管理刻不容緩。

慢病管理應以個人為中心，家庭為單位，社區為范圍，從整體、動態、個性化三個維度把握人體的健康狀態，同時需要專業醫護人員、社區、上級醫院和國家財政及相關醫療衛生服務機構的支持。其內容主要包括健康教育、早期篩查（健康檔案及體檢）、健康狀態評估、疾病風險預警與干預、慢病人群的綜合管理以及慢病管理效果評估等［4］。中醫“未病先防、既病防變、瘥后防復”的治未病理念，整體觀念、辨證論治的思維體系，個體化治療方案以及多樣化的治療手段，均有利于慢病的預防、治療和康復，并且醫療成本相對低廉，一般門診診療即可，一定程度上減少就醫行為對患者生活工作的影響，切合許多百姓的慢病治療需求。

2 越人模式

越人即“秦越人”，也就是被稱為神醫的扁鵲。“越人”模式由福建中醫藥大學李燦東教授首次提出，是一種中醫治未病的健康管理模式。其特點是將太醫院、全科醫學和互聯網結合到一起，實現線上、線下同時管理服務對象的健康，把個體或群體放置于天地之間，將時間和空間相統一，關注生命全過程中的健康狀態，實現全方位、生命全周期的健康服務，提供高品質、低成本、廣覆蓋的中醫健康服務模式。

同時，基于中醫狀態學理論和越人模式，福建中醫藥大學中醫健康管理中心研發出太空艙，實現了越人中醫健康管理模式的落地與應用，通過四診信息采集現代化結合互聯網大數據云計算分析，實現集預約建檔、四診信息采集、中醫狀態辨識、疾病風險預警評估和狀態干預為一體的全鏈式特色中醫健康管理。同時太空艙也是一個移動的醫院，可以實現讓“醫院”走近尋常百姓家，讓百姓也享受最先進的現代化醫學發展成果，在線上集合全國優秀的醫生，把“病床”設在自己的家里，發揮全科醫學“顧客就是上帝”的理念，實實在在地管理居民健康，從而實現從出生、生長、發育、衰老，包括疾病，直至死亡，這整個生命歷程中的全程化、連續性的中醫健康管理。

3 越人模式下的社區慢病管理

我國已進入老齡化社會，老年病、慢性病患者逐年增多。社區在居民慢性病、老年病的防治方面，擔負著重要的責任，發揮著不可替代的作用。據調查，社區老年人因行動不便、子女陪伴困難等原因，大部分就近選擇社區衛生服務站提供的中醫藥醫療保健服務［5］。一些慢性病如腰痛、頸椎病、哮喘以及中風偏癱等的康復治療，運用中醫適宜技術如針灸、推拿、刮痧、拔罐或敷貼、熏蒸等治療具有較好療效，并且成本低，需要設備少，材料簡單，社區醫師容易學習掌握，安全性高，不良反應少，便于操作和推廣，社區居民接受度高［6］。因此，在社區進行慢病管理可操作性高，并且經濟實惠。基于此，筆者認為慢病管理可以在社區范圍內實現以上級醫院為指導，結合國家政策及資金支持，運用越人中醫健康管理模式進行。下面就按照慢病管理流程（以糖尿病為例），來簡述越人模式下的社區慢病管理流程，見圖1。

3.1 健康教育 由于糖尿病病因復雜，目前尚無明確病因病機及根治方法，所以社區有必要加強預防措施，健康教育是一種防治糖尿病的重要手段。中醫“治未病”思想強調人要根據自然界氣候變化適應自然和社會情況，還要根據自身情況養成健康的生活、飲食、作息習慣，陶冶情操，保持心情舒暢并進行適當運動，從整體上調整機體的生理狀態，使人體保持“天人合一”“陰平陽秘”的健康狀態，從而達到預防保健的目的［7］。另外，可針對不同個體、不同患病或易患病群體、不同季節進行健康宣教，通過講座或宣傳欄等方式宣傳糖尿病的基本病因、常見危險因素（如肥胖、高糖高脂高熱量飲食、吸煙、飲酒、缺乏運動、精神壓力大）、糖尿病并發癥、中醫健康知識、中醫養生理論及常見慢性病的相關知識，實現強壯居民身體和心理素質，從而減少患病率，降低慢性病的發病率，保持居民身體健康。

3.2 健康檔案和健康體檢 在社區定期開展健康體檢服務，運用互聯網云計算機系統進行健康大數據采集，為社區居民每人建立1份健康檔案，通過宏觀、中觀、微觀參數的采集，辨證地把握健康狀態。檔案可包括個人的基本信息（如姓名、性別、出生日期、健康史、家族史、居民的日常生活方式、飲食習慣、運動習慣、精神狀況等）及健康信息。健康信息可進行定期體檢記錄，體檢主要包括一些基礎常規項目（如身高、體質量、體脂、血壓、血脂、血糖、血常規、肝腎功能、心電圖、胸片、體格檢查、中醫四診信息等）和針對性的疾病項目篩查，例如糖尿病檢查要定期進行血糖監測（包括空腹血糖濃度、餐后2 h血糖濃度及糖化血紅蛋白監測），以此了解居民的健康狀況，尤其是年齡在35歲以上的居民更應實時監測健康狀態。健康狀態主要包括“未病狀態”“欲病狀態”“已病狀態”和“病后狀態”。

3.3 健康狀態評估、疾病風險預警與干預 社區根據居民檢查結果（主要分析太空艙采集的四診信息結果）進行健康狀態的評估，主要包括五運六氣、中醫五行體質［8］及九種體質辨識、健康狀態辨識、疾病風險預警，根據評估結果中的“欲病狀態”“已病狀態”和“病后狀態”提供中醫健康調理建議。健康狀態評估對居民認知自身健康狀況起到重要作用，通過健康狀態評估可以明確自身的健康狀態，從而根據結果制定干預方案，對此健康狀態評估具有良好的指導意義。

疾病風險預警作為慢病健康管理的一個組成部分，對分析判斷危險因素與慢病發病率、病死率之間的相關性具有關鍵作用，通過健康風險評估可以明確危險因素和防控重點，就能夠及早采取有效的健康管理干預措施。

健康干預是個性化的，即根據個體的健康危險因素，由全科醫生、社區護士等進行個性化指導，設定個體目標，并動態追蹤效果。對于體檢結果的“欲病狀態”干預就是告訴相應人群調整不健康的生活、起居、飲食方式，養成健康的生活方式，從情志、飲食、起居、食療、藥膳、經絡、針灸、推拿等方面著手，改善身體狀況，使身體恢復健康狀態，同時這部分人群要做好定期體檢，實時動態監測健康狀態變化，防治疾病的發生；“已病狀態”和“病后狀態”的居民則應根據患病的標本緩急和輕重程度選擇合適的治療方法，可到上級醫療機構盡早治療，或找專家進一步咨詢干預，可有效延緩疾病的發展，改善當前癥狀，提高生活質量。

3.4 療效評價 通過體檢結果對慢病人群進行相應的中醫調理，以一定的療程為單位，干預后進行復查，比較干預前后的身體狀況。中醫干預措施作用后根據疾病的生物學結局或變化、證候轉歸和變化、患者報告結局（PRO）、醫生報告結局（CRO）、中醫主觀復合性指標體系等對慢病人群疾病進行評估，并確定下一步治療方案。中醫藥療效評價需立足于個體整體“狀態”的調整，既要重視疾病生物學結局或變化的療效評價指標，也要注重最能反映中醫藥優勢的中醫證轉歸和變化的評價［9］。

4 小 結

中醫藥貼近社區百姓，中醫藥服務在社區具有得天獨厚的優勢和潛力，因此在慢性病的防治和管理上，應該重視中醫藥的應用，在良好的政策支持下，充分發揚中醫藥文化及發揮其優勢，進行慢病預防和管理［10］。越人模式下的中醫社區慢病管理模式是迎合了當今社會人民群眾普遍需求的一種健康管理模式，實現生命全過程，具備高品質、低成本、廣覆蓋的特點，能夠實時、動態、個性化地把握健康狀態，為充分發揮基層醫療衛生機構的作用、方便群眾就醫、降低醫療服務費用、促進中醫藥事業的發展提供廣闊的發展空間。但由于一些現實條件的限制，社區慢病管理仍存在諸多不足之處，如大多衛生醫療事業單位和機構仍以疾病治療為主，對慢病預防和健康管理意識較為薄弱，對中醫藥慢病防治的重視度不夠，且中醫藥服務項目和范圍相對有限，另外社區衛生服務機構中相關專業人才匱乏，所提供的中醫藥預防保健服務的基礎設施較差，對中醫健康理念與慢病防治宣傳力度不足等。慢病防治是一項長期艱巨的任務，必須充分發揮中醫藥的優勢，堅持防重于治的衛生工作方針，積極探索中醫健康管理在社區慢病管理中的新模式，而越人模式的應用為其提供了一個良好范例。