基于腦卒中后上肢功能障礙患者運動想象療法的質性研究

陳谷蘭 ，陳錦秀 *，何秀芳 ，王 勤 ，蔡憐環

（1.福建中醫藥大學護理學院，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬康復醫院，福建 福州 350003）

運動想象療法（motorl imagery therapy，MIT）是指內心反復地模擬、排練運動功能活動，根據運動記憶在大腦中激活某一活動的特定區域，達到提高運動功能的目的［1］。MIT作為近年來興起的一種輔助康復治療方法，逐漸被臨床醫護人員和康復治療師所熟悉，并應用到腦卒中后運動功能障礙康復實踐中［2］。相關研究發現，運動想象療法可改善腦卒中偏癱患者的上肢運動功能［3-8］。但在目前運動想象療法的相關研究中，從患者的角度去探尋其對運動想象療法的認知及態度的研究比較少。而該療法實施的關鍵是患者，需要患者根據指導語進行想象訓練，從而發揮康復作用。因此，本研究通過質性研究，深入了解患者對運動想象療法的態度和建議，為進一步規范運動想象療法的實施路徑提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣方法，選取2017年10月—2018年4月在福建省某康復醫院神經康復科住院的腦卒中患者作為訪談對象。納入標準：① 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［9］制定的腦卒中診斷標準，上肢偏癱，正在接受康復治療；② 首次發病，年齡＞18周歲；③ 生命體征平穩，意識清楚，可執行一般指令，溝通交流無障礙；④ 同意參與本研究。排除標準：語言表達障礙、認知障礙者。樣本量以資料信息達到飽和且資料分析不再有新的主題呈現為標準［10］。最終共納入10例受訪者，分別用代號K1～K10表示，受訪者的一般資料見表1。本研究獲醫院倫理委員會審批，并獲得患者知情同意，簽署知情同意書。

表1 研究對象的一般資料

1.2 資料收集 采用質性研究中的現象學方法［11］， 以自行設計的半結構訪談提綱為指引，通過面對面、一對一的深度訪談形式收集資料，訪談時間控制在30～50 min。訪談前再次取得受訪者知情同意，向受訪者說明研究目的，不影響當前治療，同時對相關信息進行保密，對訪談內容同步錄音。訪談主要內容：① 請問您在做康復治療嗎？② 能談談您的康復治療有哪些內容嗎？③ 您的康復治療方案中有運動想象療法嗎？④ 您了解運動想象療法嗎？接著向受訪者說明運動想象療法的訓練方法，給受訪者試聽一小段指導語，繼續了解受訪者對運動想象療法治療的態度；⑤ 您會想更多了解和嘗試運動想象療法嗎？⑥關于運動想象療法您最想了解的是什么信息？⑦ 能談談您對運動想象療法治療的意見或建議嗎？⑧您對運動想象療法要聽的指導語有什么意見或建議嗎？⑨除了上述內容，您還想獲得運動想象療法哪些信息？或者對該康復方法還有哪些方面的建議？通過以上漸進的方式，深入獲取受訪者的信息。訪談過程中研究者保持中立態度，用心傾聽，尊重受訪者自愿敘述的原則，鼓勵其充分表達觀點，觀察其面部表情和肢體動作等非語言性表達，并適時澄清、重復、提問。

1.3 資料分析 ① 資料整理：訪談資料按時間順序編碼為K1～K10。每次訪談結束后，及時整理訪談記錄，記錄非語言信息、環境信息等。同時反復聆聽錄音資料，逐字逐句轉錄為文字，標注訪談時間、地點和情形，進行去隱私化處理。② 資料分析：仔細閱讀每份訪談資料轉錄稿；汲取最小語義單元并進行編碼；匯集反復表達的有益觀點，按類屬分類；辨別觀點相似之處，提煉升華主題概念［12］。

2 結 果

經過資料分析，將受訪者對運動想象療法的態度和建議提煉出4個主題。

2.1 對運動想象療法感興趣 在訪談過程中，有90%受訪者對運動想象療法表現出較大的興趣。K1：運動想象療法是一種康復療法嗎？第一次聽說這個，我挺感興趣的。K4：什么是運動想象療法？可以幫助我康復嗎？是怎么治療的？在對受訪者進一步訪談中得知，醫生沒有向他們介紹運動想象療法，只有1個受訪者（K7）有聽醫生提過，但好像是醫生的課題研究。K8：醫生在制定我康復方案時沒有說這個方法，不過這方法聽起來還不錯，我想進一步了解。可以知道，受訪者對運動想象療法感興趣，但運動想象療法目前還沒有列入福州地區醫院的康復治療項目，受訪者了解該療法的信息渠道有限。

2.2 最關注運動想象療法的康復效果 對于運動想象療法，每個受訪者在訪談中都問到該方法的康復效果，都關注“運動想象療法的康復效果好不好”。有效果的話，他們會接受該療法。K2：這個方法有用嗎？如果對我的手有康復作用的話，我想試一下這個方法。K3：如果這個方法可以改善我左手的功能，我愿意接受這種方法。K5：我想知道運動想象療法有沒有康復效果？K10：希望運動想象療法能有效果（對該受訪者的手運動功能）。可以知道，受訪者很關注運動想象療法的康復效果，對有助于其康復作用的方法，受訪者愿意接受并嘗試。同時也反映出受訪者有比較強烈的康復信念，渴望恢復并重返社會。

2.3 顧慮運動想象療法的治療費用 腦卒中后患者的康復是一個長期的過程，要花費大量的財力和人力，給家庭帶來沉重的經濟負擔，所以受訪者顧慮該療法的收費問題。訪談中，有80%的受訪者問到“運動想象療法的治療費用貴不貴”的問題。K4：這個治療方法費用高嗎？是怎么收費的？K6：我生病治療已經花了很多錢了，這個治療貴不貴？K9：這種治療方法可以用醫療保險報銷嗎？

2.4 了解更多運動想象療法的具體治療過程 由于運動想象療法是一種相對新的輔助康復方法，對該療法感興趣的受訪者都表示想更多地了解該方法的具體治療過程。K2：這個方法是怎么做的，是運動的時候進行想象嗎？要怎么想象？K8：運動想象療法是我自己想象嗎？想象什么？K10：我是邊運動邊想象嗎？因此，對感興趣的受訪者，我們向其詳細說明運動想象療法的實施過程，并進一步了解受訪者的感受和建議。

2.4.1 聽從的醫院安排 由于受訪者對該療法的實施還不是很了解，在運動想象療法由誰來實施上，表示以醫院的安排為主。K3：由醫生、護士或康復治療師來做，我都會接受。K7：誰來給我治療都可以，只要能有效果就好。K9：我是患者，來醫院看病也不知道要怎么做，醫院安排好就可以。

2.4.2 在實施者指令下進行運動想象訓練 關于是聽錄音還是在實施者指令下進行運動想象的態度，受訪者更愿意聽實施者的指令。K2：我聽醫生的指導來做就好了，讓我聽錄音想象，不知道能不能聽得懂、會不會做得來。K5：運動想象療法不是跟其他康復方法一樣，在康復師指導下進行治療嗎？還可以通過聽錄音訓練？K8：我想開始還是在醫生的指導下進行運動想象療法治療，如果我知道怎么做了，再自己聽錄音進行訓練，這樣會好一點。

2.4.3 指導語要通俗易懂 指導語是運動想象療法實施的關鍵，患者是通過指導語的指令進行運動想象。因此，讓患者聽得明白、與患者日常康復訓練內容相關的指導語，會更容易讓患者接受和進行想象。K1：我每天上午都有康復治療，治療師說平時也要多鍛煉。如果指導語能和我的康復訓練內容相關，那就好了。K4：我要是聽不懂指導語，那是不是就沒法做這個康復訓練？K7：指導語的內容和我康復訓練的項目有沒有相關？如果能結合我平時的康復動作來制定，那應該會好做一點，我也可以聽得懂。

2.4.4 治療過程的時間要適宜 運動想象療法需要患者配合指導語進行想象，與患者的理解力、注意力和想象能力有關。所以，在治療時間長短上受訪者表示時間不要太長。K9：我歲數大了，要是聽的時間太長，怕注意力不集中，就不知道聽到哪了，怕影響治療效果。K10：這個治療方法我大概知道了，主要是通過聽和想象，但是治療過程我覺得15～20 min，太長的話，我怕聽久了會睡著。K3：雖然我平時有聽收音機的習慣，但建議時間還是不要太長，這畢竟是治療，老年人注意力會受影響。

3 討 論

3.1 醫院要加強對運動想象療法的宣傳 通過訪談得知，受訪者對運動想象療法及該方法的康復效果比較關注，接受該療法治療的意愿比較高。運動想象療法作為一種輔助的康復手段，其對腦卒中后運動功能障礙患者的康復作用得到驗證［3-8，13-14］。 由于該療法副作用小，操作簡便［13］，早期患者生命體征平穩后就可以用該療法進行康復訓練，有助于提高患者的自我康復和主動康復意識，對患者住院和出院后的整個康復過程都有積極意義，體現了延續性護理的理念。因此，醫院應加強對運動想象療法的宣傳，臨床醫生可以將實施運動想象療法作為強推薦［15］，擴大患者對運動想象療法的認識。通過制作通俗易懂、圖文并茂的宣傳畫冊，拍攝運動想象療法實施的微視頻并制成相關APP等，形式多樣地向患者介紹“什么是運動想象療法、怎么實施、實施的注意事項、康復療效、收費”等內容，并通過康復科醫生、護士、康復治療師的介紹，讓患者更加了解運動想象療法。

3.2 醫院可以將運動想象療法作為康復治療方案的一部分，解決患者顧慮的收費問題 訪談得知，受訪者比較顧慮費用問題。考慮到腦卒中后患者的康復是一個長期過程，醫療費用負擔重，為減輕患者的醫療費用，醫院可以將運動想象療法納入整個康復治療方案。康復治療團隊在評估患者的實際情況后，對適合開展該方法的患者，把運動想象療法作為患者的具體康復治療方案的一部分，由康復專科護士實施，適當收取一些康復護理費用，而這些費用可以由醫療保險統籌支付，解除患者對收費的顧慮。

3.3 進一步規范運動想象療法的實施 規范運動想象療法的實施對促進患者康復具有重要作用。根據《急性缺血性腦卒中診治指南2014》推薦，急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元接受治療。卒中單元以專業化的腦卒中醫師、護士和康復人員為主，進行多學科合作，為腦卒中患者提供系統綜合的規范化管理［9］。

3.3.1 建立職業準入制度 在目前的研究中，運動想象療法的實施者有醫生［13］、康復治療師［14］或者護士［16］。雖然上述受訪者對該療法的實施者沒有意見，表示服從醫院安排，但為保證實施過程的嚴謹和規范，應建立職業準入制度，必須由經過培訓的專人來實施。另外，建議由康復專科護士來實施。一是護士長期接觸和護理患者，非常熟悉患者的情況，如病情、飲食、心理狀態、康復治療方案等；二是護士能更細致認真地觀察患者在接受運動想象療法治療過程中的表現，可以及時與患者溝通反饋；三是護士對患者后期的康復和隨訪發揮重要作用。而近年來康復醫學的發展與康復護理日益密切，康復專科護士培訓也日趨成熟，這使護士更便于實施該療法，也開辟了康復專科護士發展的方向。

3.3.2 制定通俗易懂的指導語 指導語是患者實施運動想象療法要想象的內容，起著重要的指引作用，所以制定規范的運動想象指導語至關重要。一是要考慮患者的上肢運動功能情況、患者的理解能力和想象力；二是要考慮患者的康復治療方案，結合日常的康復訓練，如日常生活活動能力訓練，OT、PT作業治療等，制定通俗易懂的指導語，且內容不宜太多，特別是剛開始實施的時候，可以重復想象一個動作，有利于患者接受和理解；三是指導語的內容要隨著患者病情和康復治療的進展而相應的調整，制定不同康復階段的指導語。特別是出院后的患者，有一定的自理能力，可以發揮祖國醫學的作用，制定有利于促進患者在家庭進行的運動想象療法訓練，如李翔等［17］研究的太極拳“云手”運動想象療法。

3.3.3 分階段實施運動想象療法 在目前的研究中，運動想象療法的實施，有的是聽錄音想象［18］，有的是根據實施者的提示進行想象［13-14，19］。腦卒中后患者的康復是一個延續的過程，建議在實施運動想象療法時，根據患者的實際情況和接受程度，結合患者的具體康復治療方案，遵循循序漸進的原則，分階段訓練。前期，患者剛開始做運動想象療法訓練時，先由護士引導患者進行運動想象，讓患者熟悉運動想象療法的過程，使其能順利進入到該療法的康復訓練中。中期，患者基本熟悉運動想象療法的實施過程，在護士簡單引導下，由患者聽錄音進行運動想象訓練。后期，即出院后的延續訓練，這時患者已經非常熟悉該療法的實施，可以直接使用錄音的指導語進行運動想象。護士再次向患者及家屬說明該療法實施的要求和注意事項，保證患者出院后在家能順利進行自我訓練，強調每次訓練后要做好記錄。這也有利于促進患者自我康復和主動康復，而護士在這時期主要起督促和隨訪作用。

3.3.4 根據患者的接受能力，實施的時間要適宜運動想象療法的治療時間要在患者能接受的時間范圍，建議以20 min左右為宜，不宜過長。在胡永新［19］的研究中每次訓練持續時間為20 min，李橋軍［20］的研究持續10～15 min。由于腦卒中后患者存在一定的致殘情況，考慮患者的病情、年齡和注意力，持續治療的時間不宜過長，否則適得其反。如果患者經過一段時間的訓練，適應良好的話，可以每天多增加1次訓練的頻次，起到鞏固療效作用。綜上所述，制定了不同時期的運動想象療法實施過程的初步構想，僅供參考，見表2。

表2 不同時期的運動想象療法實施過程

4 小 結

本研究通過對10例腦卒中后上肢功能障礙患者進行面對面半結構式訪談，了解并分析其對運動想象療法的態度和建議，可以為后期規范運動想象療法實施的臨床路徑，制定規范和針對性的指導語提供參考。本研究的局限性在于納入病例數較少，所提煉的主題可能不夠全面細致；研究對象僅限福州地區，存在地域局限性，因此該研究結果只代表部分人群對運動想象療法的真實感受。