乳腺癌鉬靶X線檢查漏診誤診的探析

（遼寧省瓦房店市中心醫(yī)院放射線科，遼寧 瓦房店 116311）

乳腺癌是我國女性惡性腫瘤發(fā)病率最高的一種，也是較為常見的惡性腫瘤，發(fā)病率達(dá)到70%，嚴(yán)重降低了女性的生活質(zhì)量，是導(dǎo)致女性死亡的重要因素。相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國乳腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐步上升的態(tài)勢，且發(fā)病年齡也逐步年輕化[1]。準(zhǔn)確的早期診斷能有效促進(jìn)乳腺腫瘤的治療，極大的降低病死率，這就使得早期的檢查有著十分重要的意義。在X線檢查輔助下，對(duì)腫塊和微小鈣化能有效識(shí)別，這也是早期診斷乳腺癌的重要手段。但是在乳腺X線得到的是重疊圖像，容易受到多個(gè)干擾因素的影響，造成誤診、漏診的情況經(jīng)常發(fā)生，對(duì)臨床診斷準(zhǔn)確性造成較大影響[2]。因此，分析影響無線X線檢查的影響因素，查找誤診原因在提升乳腺癌患者診斷準(zhǔn)確性方面有著重要意義，也有助于做好預(yù)后工作。本次研究主要是選擇2013年6月至2018年12月在本院接受乳腺X線和病理檢查證實(shí)為乳腺腫瘤的患者80例為研究對(duì)象，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2013年6月至2018年12月在本院接受乳腺X線和病理檢查證實(shí)為乳腺腫瘤的患者80例為研究對(duì)象，患者均為女性，年齡21～83歲，平均年齡（44.7±12.8）歲?；颊呔谌轭^溢液、乳房腫塊等，均表現(xiàn)為不同程度的放射性疼痛、腫脹以及乳腺疼痛等。所有患者均知情并自愿參與此次研究，都有完整的臨床數(shù)據(jù)，在X線檢查之前均沒有采取任何治療措施，所有患者均進(jìn)行臨床初診和乳腺X線攝片。

1.2 研究方法：X線檢查采用德國西門子(醫(yī)藥)有限公司的MAMMOMATInspiration數(shù)字乳腺X射線系統(tǒng)，攝影條件為30～300 mA/S，26-32kV，全自動(dòng)曝光。所有患者都采取常規(guī)投照，內(nèi)外斜位片MLO和頭尾位片CC，根據(jù)實(shí)際檢測情況可進(jìn)行局部加壓放大攝片拍攝。所有患者經(jīng)乳房腫塊X線拍攝后都進(jìn)行病理學(xué)診斷，采通過手術(shù)切取病灶組織病理活檢或是乳腺腫塊穿刺活檢。

2 結(jié)果

經(jīng)過X線檢查和術(shù)后的病理證實(shí)，在80例接受檢查的患者中，42例患者為良性腫瘤，占比52.5%，38例患者為惡性腫瘤，占比47.5%，平均年齡21～83歲，平均年齡（44.7±11.2）歲。根據(jù)病理進(jìn)行分類，乳腺惡性腫瘤主要包括25例浸潤性導(dǎo)管癌、2例乳頭派杰氏病、2例浸潤性小葉癌、5例導(dǎo)管原味癌、1例骨肉瘤、1例大汗腺癌、1例黏液腺癌、1例髓樣癌。乳腺良性腫瘤包括24例增生、4例囊腫、8例纖維腺癌、1例脂肪瘤、1例炎性假瘤、2例乳頭狀瘤、1例乳腺筋膜炎、1例肉芽腫形成伴異物巨細(xì)胞反應(yīng)。

在38例惡性腫瘤患者的誤診方面，4例X線檢查結(jié)果顯示為良性經(jīng)病理證實(shí)為惡性，誤診率10.52%，其中乳腺癌誤診為纖維腺癌1例，乳腺癌誤診為術(shù)后瘢痕攣縮1例，乳腺癌誤診為乳腺炎癥1例，乳腺癌誤診為乳腺增生1例。X線檢查結(jié)果顯示方面，1例表現(xiàn)為乳腺結(jié)構(gòu)扭曲，1例腫塊周邊存在透亮區(qū)，1例腫塊形態(tài)為類圓形或圓形邊緣光滑。在42例良性腫瘤的誤診方面，5例X先結(jié)果顯示為良性，經(jīng)病理證實(shí)為惡性，誤診率為11.90%。其中誤診包括1例乳腺筋膜炎、1例乳腺纖維瘤、1例炎癥、2例增生。X線結(jié)果中1例表現(xiàn)為腫塊伴乳頭內(nèi)陷、乳暈增厚，1例表現(xiàn)為部分后緣凹凸不平或邊緣存在突起，1例伴隨模糊無定型、鈣化呈分散狀，1例表現(xiàn)為邊緣不清且較高密度的腫塊影，1例為較高密度的大片狀團(tuán)片狀影。具體的檢查對(duì)比結(jié)果見表1。

表1 乳腺腫瘤X線檢查與病理檢查后的結(jié)果對(duì)比[n（%）]

3 討 論

乳腺鉬靶攝片分為間接征象和直接征象兩類，乳腺X線的間接征象主要是皮膚改變、乳暈、乳頭和血管征等癌周繼發(fā)性改變而得到的影像，乳腺X線直接征象是鈣化、腫塊等腫瘤自身形成的影像。在X線征象中，最常見的是腫塊，本次研究中，有1例患者因患者年級(jí)偏小，結(jié)果顯示較為光滑的邊緣，乳房致密，為出現(xiàn)鈣化情況，診斷為良性乳腺腫瘤，但在病理檢查中顯示為惡性乳腺腫瘤。各方面的因素都會(huì)對(duì)乳腺X線檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性造成影響，其中最重要的一個(gè)因素是乳腺組織的密度[3]。正常乳腺組織、癌周結(jié)締組織、腫塊三種為不同的密度情況下，通過X線檢查顯示為比腫塊和正常乳腺密度更低的透明環(huán)，這種透明環(huán)有別于纖維腺瘤透明暈，應(yīng)做好區(qū)分。本次研究的資料中，存在診斷過程中混淆兩種情況而發(fā)生誤診的情況，筋膜炎患者誤診為乳腺癌的案例中，X線攝影結(jié)果顯示腫塊為分葉狀且不規(guī)則，相對(duì)于乳腺癌沒有明顯的占位效應(yīng)[4]。從病灶因素來分析，乳腺癌中鈣化灶出現(xiàn)的概率較高的病灶為鈣化灶，其次是腋窩淋巴結(jié)，鈣化灶也成為了影響浸潤性導(dǎo)管癌預(yù)后的一個(gè)重要因素。在對(duì)乳腺腫瘤的診斷中，鈣化密集度、形態(tài)以及大小是判斷良惡性的重要因素，特別是對(duì)于原位導(dǎo)管癌的診斷中，與鈣化密度和大小表現(xiàn)為線性關(guān)系[5]。本次研究中出現(xiàn)了因鈣化模糊而導(dǎo)致誤診的愛麗，這種情況在惡性和良性乳腺疾病中都可能出現(xiàn)，不容易進(jìn)行判斷，這也就更容易導(dǎo)致誤診。在乳腺增生的檢查中，X線攝片通常為結(jié)節(jié)狀或片狀致密影，診斷過程中要區(qū)別于慢性炎癥和乳腺增生病。在此次研究中，表現(xiàn)為片狀影征象的患者3例，其中1例為增生，2例惡性腫瘤，在診斷過程中，乳腺增生被誤診為乳腺癌。乳腺增生的X線攝片結(jié)果顯示為均勻密度的廣泛分布，邊緣模糊不清，與正常組織之間不存在明顯差距；表現(xiàn)為正常的乳腺結(jié)構(gòu)，通常分布在兩側(cè)，未出現(xiàn)皮膚改變。浸潤性乳癌在X線攝片中也會(huì)表現(xiàn)為片狀，但未不規(guī)則形態(tài)，乳腺結(jié)構(gòu)存在改變，多在單側(cè)發(fā)生，伴隨血管增粗、皮膚增厚的表象。鑒于此，在乳腺增生癥狀的診斷中，雙側(cè)乳腺X線攝片是提升診斷準(zhǔn)確性的一個(gè)重要途徑[6]。在本次研究中，1例乳腺皮膚增厚伴隨乳頭凹陷和1例單純結(jié)構(gòu)紊亂乳腺出現(xiàn)誤診。浸潤性小葉癌一般有著較為特殊的病理表現(xiàn)，難于通過影響診斷，通常顯示為扭曲結(jié)構(gòu)和周邊星芒狀。本次研究中，出現(xiàn)了因X線結(jié)果顯示局限性結(jié)構(gòu)扭曲，在沒有其他特征性表現(xiàn)的情況下發(fā)生誤診，診斷為乳腺增生，但病理檢查結(jié)果顯示為小葉癌。

在乳腺攝影中，最基本也是最重要的保證擺位正確，主要是為了更好、更大范圍地顯示乳腺組織。在內(nèi)外斜位中，應(yīng)保證所有腺體和纖維組織處于影響中后部、皮膚沒有褶皺、包含乳房下部胸腹壁組織且能顯示乳房下角皮膚、能清楚顯示乳后間隙、保持乳頭和胸肌下緣在同一水平線上、乳頭不出現(xiàn)下垂且處于切線位置、整體左右對(duì)稱[7]。頭尾位中應(yīng)盡量舒展乳房保證皮膚不出現(xiàn)褶皺、盡量攝入乳后間隙、能清楚顯示乳頭、盡量攝入內(nèi)外側(cè)、乳溝位置為中心切線位置、乳房的后內(nèi)側(cè)緣能包含其中、整體左右對(duì)稱[8]。在頭尾位或內(nèi)外斜位中，都需要通過最密集實(shí)質(zhì)脈管結(jié)構(gòu)來將0.2 mm的細(xì)小鈣化顯示出來。采取內(nèi)外斜位主要是能使腋下腺體組織以及其中的淋巴結(jié)位能得到更多的顯示。采取頭尾位主要是為了能使內(nèi)側(cè)組織更好顯示，此外也能更好地顯示外側(cè)組織，使內(nèi)外斜位體位下存在遺漏可能性的組織能更好的顯示[9]。在常規(guī)的臨床檢查中，采取內(nèi)外斜位和頭尾位都能達(dá)到相關(guān)要求，但受到拍攝局限性的影響，乳腺一些部位可能出現(xiàn)漏診的情況，如內(nèi)上象限、腋尾部、近乳溝區(qū)、乳暈后以及貼近胸壁處等。如果在這些容易出現(xiàn)漏診的部位存在病變，就需要增加特殊體位拍攝，以此來降低漏診情況，保證準(zhǔn)確診斷[10]。特殊體位主要有非標(biāo)準(zhǔn)多角度斜位、滾動(dòng)位、90°側(cè)位、乳溝位、內(nèi)外側(cè)夸大位，必要情況下還應(yīng)采取相關(guān)輔助診斷，如B超等。造成誤診和漏診的技術(shù)原因可能是不足的曝光或曝光過度、患者移動(dòng)導(dǎo)致的增感屏偽影和圖像模糊的情況。從這個(gè)角度來看，拍攝中應(yīng)選擇腺體最致密位置為中心，以此來取得良好的曝光條件，定期對(duì)增感屏進(jìn)行清洗保養(yǎng)，降低偽影，檢查過程中加強(qiáng)與患者之間的溝通，避免其因過度緊張而影響到檢查結(jié)果[11]。

本次研究中，出現(xiàn)了病變出現(xiàn)在乳腺內(nèi)上象限診斷為良性腫瘤而經(jīng)病理檢查為浸潤性導(dǎo)管癌情況。對(duì)X線攝片資料進(jìn)行分析可以看到，炎性乳腺癌和急性乳腺炎之間有著十分類似的表現(xiàn)，這是一個(gè)導(dǎo)致誤診的重要因素，但經(jīng)過有效的抗生素治療，急性乳腺炎會(huì)有著明顯好轉(zhuǎn)，醫(yī)師在診斷過程中要根據(jù)臨床資料，詢問患者相關(guān)病史再進(jìn)行綜合判斷，提升診斷的準(zhǔn)確性。在診斷過程中還可能因明顯病灶檢查而忽略其他病灶的情況，多灶性乳腺癌是在單個(gè)象限內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)病灶，而中心乳腺癌則是在多個(gè)象限內(nèi)出現(xiàn)病灶，這也直接影響到保乳手術(shù)[12]。在檢查過程中，發(fā)現(xiàn)某個(gè)病灶的情況下，不管病灶的良性和惡性，應(yīng)檢查對(duì)側(cè)或同側(cè)是否存在其他病灶的情況。根據(jù)筆者的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，如果致密型腺體任何部位存在輪廓改變或紊亂結(jié)構(gòu)的情況下，除了采取手術(shù)的情況，都應(yīng)通過增加特殊體位拍攝來加強(qiáng)評(píng)價(jià)；對(duì)于可見腫塊，如果在X線檢查中沒有出現(xiàn)異常病理的情況，還應(yīng)輔助進(jìn)行B超檢查；在隱匿性乳腺癌和缺乏特異征象情況下，需要按對(duì)稱擺放后再觀察片子，觀察以順序區(qū)域進(jìn)行，重點(diǎn)觀察乳腺癌發(fā)生概率較高的部位[13]。

綜上所述，乳腺鉬靶攝片的直接征象和間接征象是影響準(zhǔn)確性的重要因素，在臨床實(shí)踐過程中，應(yīng)從患者的實(shí)際癥狀出發(fā)來選擇對(duì)應(yīng)方式，減少漏診誤診的主要措施包括以下幾個(gè)方面：拍攝乳房兩側(cè)來進(jìn)行對(duì)比觀察；在病變判斷中主要注意惡性征象；對(duì)比新舊片，特別是部隊(duì)稱型為鈣化和密度增高的情況；在查找典型征象的同時(shí)不能忽視少見征象和特殊征象；全面觀察，綜合評(píng)價(jià)各種體位，減少腺體重疊的情況；根據(jù)患者實(shí)際情況選擇對(duì)應(yīng)的壓迫方式和擺位，注意控制質(zhì)量；結(jié)合觸診和問診詳細(xì)結(jié)果來進(jìn)行綜合判斷。此外，為提升乳腺癌診斷的準(zhǔn)確性，還可聯(lián)合乳腺超聲或MRI檢查等多種手段。