兒童重癥結(jié)核病的免疫功能檢測及其臨床意義

張鋒，周海依，王曼知，張小佛，危松青

南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院兒童結(jié)核科，湖南 長沙 410000

結(jié)核病是一種慢性感染性疾病，是世界范圍內(nèi)最普遍同時重點防治的傳染性疾病之一，全球約三分之一的人群曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。據(jù)世界衛(wèi)生組織估算，2017 年全球每年約有1 000 萬新發(fā)結(jié)核病患者，其中約100 萬新發(fā)結(jié)核病為兒童，約23 萬為結(jié)核病患兒死亡[1]。兒童結(jié)核病以肺結(jié)核為主，結(jié)核感染后呼吸循環(huán)衰竭、多器官功能障礙或衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染致意識障礙等原因均可導(dǎo)致重癥結(jié)核，并需要重癥監(jiān)護(hù)治療。結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后與體內(nèi)細(xì)胞免疫、體液免疫狀態(tài)息息相關(guān)，研究表明結(jié)核病患者不僅僅細(xì)胞免疫功能出現(xiàn)受損，同樣體液免疫亦出現(xiàn)一定損害[2]，提高免疫功能一定程度上可提高結(jié)核治愈率。近年來，隨著對結(jié)核病免疫功能的深入研究，為結(jié)核病的防治提供了新的方向。但對于重癥結(jié)核病和普通結(jié)核病兒童免疫功能的差異研究較少，為了解重癥結(jié)核病及普通結(jié)核病兒童免疫功能的差異，本研究分析了上述人群的免疫功能指標(biāo)，以期為臨床重癥結(jié)核病治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年6 月至2019年6月南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院兒童結(jié)核科及兒童重癥監(jiān)護(hù)室收住院的153例首次診斷結(jié)核病的兒童的臨床資料，年齡＜18 歲，排除合并先天免疫缺陷病、惡性腫瘤、發(fā)育畸形及近1 個月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑藥物患兒。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得監(jiān)護(hù)人知情同意。結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中華醫(yī)學(xué)會臨床診療指南(結(jié)核分冊)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。根據(jù)病情輕重分為普通結(jié)核病組103例和重癥結(jié)核病組50例，普通結(jié)核病組為臨床癥狀較輕的結(jié)核病患兒，無器官功能障礙或衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。重癥結(jié)核病組為臨床癥狀重，包括血行播散性結(jié)核、干酪性肺炎，亦包括結(jié)核感染部位3個及3個以上、器官功能障礙或衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者。

1.2 樣本檢測 所有樣本均來自首次診斷結(jié)核病的初治患兒，抽血樣本均在南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院檢驗科檢測，流式細(xì)胞分析檢測淋巴細(xì)胞亞群1(CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞)及淋巴細(xì)胞亞群2(CD3+T 細(xì)胞、CD19+細(xì)胞、CD56+細(xì)胞)、免疫投射比濁法測定免疫球蛋白全套(IgG、IgM、IgA)和補體C3和C4、放射免疫法測定IgE。

1.3 參考值 (1)細(xì)胞免疫參考值(%)：CD3+T 細(xì)胞(65.00%～79.00%)、CD4+T 細(xì)胞(36.00%～44.00%)、CD8+T 細(xì)胞(21.00%～39.00%)、CD19+細(xì)胞(10.02%～14.10%)、CD56+細(xì)胞(10.04%～19.78%)；(2)體液免疫參考值：IgG (7.00～16.5 g/L)、IgM (0.40～2.30 g/L)、IgA(0.59～3.91 g/L)、補 體C3 (0.90～1.80 g/L)、補 體C4(0.10～0.40 g/L)、IgE(＜18.6 g/L)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間兩兩比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組兒童的一般資料比較 普通結(jié)核病組兒童103 例，其中男性55 例，女性48 例；年齡0.6～17.5歲，平均(8.1±4.5)歲。重癥結(jié)核病組兒童50 例，其中男性31例，女性19例；年齡0.3～17.3歲，平均(8.9±4.7)歲。兩組受檢兒童的年齡及性別(t=-0.915，P＞0.05)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。各年齡階段普遍易感，普通結(jié)核病組各年齡段人數(shù)分布相對均衡，重癥結(jié)核病兒童則以13～15歲居多，見表1。

表1 兩組兒童各年齡段人數(shù)分布(例)

2.2 兩組兒童的淋巴細(xì)胞及其亞群、NK 細(xì)胞水平比較 與普通結(jié)核病組兒童比較，重癥結(jié)核病組兒童外周血檢測CD3+T細(xì)胞比率、CD4+T細(xì)胞比率均下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組兒童的CD8+T 細(xì)胞、B 細(xì)胞、NK 細(xì)胞比率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組兒童的淋巴細(xì)胞及其亞群、NK細(xì)胞水平比較(%

表2 兩組兒童的淋巴細(xì)胞及其亞群、NK細(xì)胞水平比較(%

組別普通結(jié)核病組重癥結(jié)核病組t值P值例數(shù)103 50 CD3+T細(xì)胞66.43±7.49 60.79±11.18 3.189＜0.05 CD4+T細(xì)胞38.76±6.70 35.43±9.55 2.180＜0.05 CD8+T細(xì)胞23.80±5.66 22.17±5.72 1.641＞0.05 B細(xì)胞21.08±7.56 22.79±9.78-0.990＞0.05 NK細(xì)胞9.00±4.29 10.50±7.33-1.227＞0.05

2.3 兩組兒童的免疫球蛋白、補體C3、C4及IgE水平比較 與普通結(jié)核病組兒童比較，重癥結(jié)核病組兒童外周IgG、IgA、IgE均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但補體C3、C4及IgM比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組兒童的免疫球蛋白、補體C3、C4及IgE水平比較(g/L

表3 兩組兒童的免疫球蛋白、補體C3、C4及IgE水平比較(g/L

組別普通結(jié)核病組重癥結(jié)核病組t值P值例數(shù)103 50 IgG 11.20±4.46 13.95±5.51-3.156＜0.05 IgM 1.30±0.51 1.46±0.83-1.329＞0.05 IgA 1.84±1.29 2.35±1.39-2.150＜0.05補體C3 1.28±0.29 1.38±0.23-1.232＞0.05補體C4 0.29±0.02 0.26±0.01 1.144＞0.05 IgE 157.31±173.14 339.36±530.25-2.216＜0.05

3 討論

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病，結(jié)核病患者免疫功能多受到損害，機(jī)體的免疫功能狀態(tài)與結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[3]。機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌后表現(xiàn)為一種持續(xù)的免疫應(yīng)答，會啟動細(xì)胞免疫和體液免疫，其中細(xì)胞免疫在結(jié)核病引起的免疫變化中起關(guān)鍵作用[4]。血液中的T細(xì)胞亞群比例及相關(guān)因子的作用是細(xì)胞免疫中的重要因素[5]，而免疫球蛋白則是體液免疫的主體。兒童結(jié)核病關(guān)注越來越多，但結(jié)核病的免疫研究多為普通結(jié)核患者，重癥結(jié)核病免疫狀態(tài)研究甚少。研究表明普通結(jié)核病患者無論是細(xì)胞免疫功能還是體液免疫功能均受到一定程度上的損害，所受損的細(xì)胞亞群不同，常表現(xiàn)為CD3+T 細(xì)胞及CD4+T 細(xì)胞比率明顯下降，而CD8+T細(xì)胞變化不明顯[6-7]。

兒童免疫功能發(fā)育不完善，免疫系統(tǒng)易受攻擊而致使結(jié)核全身累及，因此重癥結(jié)核病兒童病殘率、病死率均高，接種疫苗則可降低重癥結(jié)核發(fā)病概率[8]。本研究提示重癥結(jié)核病兒童以13～15 歲年齡段居多，可能與人多聚集及疫苗失效等因素有關(guān)。對普通結(jié)核病組兒童及重癥結(jié)核病組兒童的細(xì)胞免疫功能比較發(fā)現(xiàn)，重癥結(jié)核病組兒童CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞比率均明顯下降，CD8+T 細(xì)胞下降不明顯。CD4+T 細(xì)胞與輔助T細(xì)胞密切相關(guān)，與機(jī)體免疫狀態(tài)呈平行相關(guān)，因為CD4+T細(xì)胞活化分化成的Th1細(xì)胞介導(dǎo)保護(hù)性免疫反應(yīng)，從而維持機(jī)體免疫功能正常。CD8+T細(xì)胞則與毒性T 細(xì)胞關(guān)系密切，鑒于結(jié)核分枝桿菌屬于胞內(nèi)定植，CD8+T 細(xì)胞不明顯下降可能與抗藥感染有關(guān)。當(dāng)然，兩種細(xì)胞比值的變化直接反映機(jī)體的T 細(xì)胞免疫功能受到抑制，CD4+T 細(xì)胞與輔助T 細(xì)胞在結(jié)核的轉(zhuǎn)歸中扮演重要角色[9]。同時研究還發(fā)現(xiàn)與普通結(jié)核病組兒童不同的是，重癥結(jié)核病組兒童NK 細(xì)胞比率出現(xiàn)升高，與報道的重癥結(jié)核病成人患者中NK 細(xì)胞受到嚴(yán)重的抑制不一致[10]。

機(jī)體啟動細(xì)胞免疫后，激活的CD4+T細(xì)胞可分泌細(xì)胞因子來激活B 細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白IgG、IgM 和IgA，啟動并調(diào)節(jié)機(jī)體的體液免疫。本研究重癥結(jié)核病組兒童免疫球蛋白表達(dá)水平升高，補體C3 和C4 表達(dá)水平升高不明顯，提示重癥結(jié)核病兒童體液免疫并沒有損害加重，反而被激活，與毛敏杰等[6]對成人的研究不一致，可能與兒童結(jié)核病常常被誤診為其他疾病，經(jīng)過積極的治療使得病程延長，同時機(jī)體免疫功能得以恢復(fù)甚至強化過激有關(guān)，需進(jìn)一步深入研究。

肺結(jié)核為結(jié)核病的主要類型，是呼吸道傳播疾病，機(jī)體被結(jié)核分枝桿菌感染后，氣道會產(chǎn)生某些細(xì)胞因子，導(dǎo)致某些炎性細(xì)胞浸潤并釋放一些炎性細(xì)胞介質(zhì)。IgE 與肥大細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞上的IgE 受體結(jié)合時，導(dǎo)致相應(yīng)細(xì)胞致敏，致敏細(xì)胞與過敏原接觸，從而引發(fā)變態(tài)反應(yīng)發(fā)生，可使結(jié)核病發(fā)生甚至加重[11]。本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核病兒童均有IgE 升高，尤其是重癥結(jié)核病兒童，結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展與IgE水平呈正相關(guān)，IgE有助于預(yù)測結(jié)核嚴(yán)重程度的風(fēng)險。同時研究表明隨著抗結(jié)核治療的同時IgE水平呈現(xiàn)下降趨勢[12-13]，IgE有可能可以作為治療效果的評價指標(biāo)，但仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，重癥結(jié)核病兒童的細(xì)胞免疫功能遭受了更為嚴(yán)重的抑制，免疫功能檢測有助于判斷病情，指導(dǎo)免疫藥物使用來提高免疫力，對結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸有一定的指導(dǎo)意義，值得臨床上推廣。