多學科整合認知干預對老年癡呆患者認知和日常生活能力的影響

吳仕英，黃興玲，梁思宇， 徐小芹，董天宏，邱 艷

成都市老年康療院 認知功能障礙科(成都 610051)

癡呆是一種以獲得性、持續性認知功能損害為核心，并導致患者日常生活活動能力和工作能力減退、行為改變的綜合征。現階段治療癡呆的藥物均不能有效遏制病情的進展，故非藥物治療，特別是認知干預對癡呆患者支持與護理就顯得尤其重要[1]。Hill、Bahar-Fuchs等[2-3]分別對阿茨海默病(Alzheimer disease，AD)和涉及中度AD或血管性癡呆患者的11項認知干預開展薈萃分析，結果均未發現顯著干預效應。目前，就各種類型癡呆患者開展的認知訓練研究相對較少，由于老年人高齡、多病、共病以及失能等多種老年綜合征共存，故對老年癡呆的認知干預應從人的整體屬性去探索，老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment, CGA)[4]具有全人觀念和整合醫學屬性，本研究在此基礎上探索癡呆的多學科整合認知干預，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取以2015年4月1日至 2018年12月31日成都市老年康療院住院的老年癡呆患者102例作為研究對象。納入標準： 1)符合世界衛生組織(WHO)的《國際疾病分類》第 10 版(ICD.10)和美國精神病學會的《精神疾病診斷與統計手冊》第4版(DSM.IV) 各類型癡呆的診斷標準[5]:記憶力減退；其他認知能力減退；認知衰退足以影響社會功能；排出意識障礙、譫妄等導致的上述癥狀。對癡呆類型的鑒別診斷主要借助病史、神經系統體征、CT或者MRI等輔助檢查結果由神經專科醫生進行癡呆類型鑒別；2)依據文化程度矯正后的簡易智能評分(the Mini-mental state examination,MMSE)標準，將癡呆患者的神經心理檢測MMSE結果分為輕度、中度或重度癡呆，研究選擇輕中度癡呆患者[6]； 3)日常生活活動能力(activity of daily living,ADL)評分≥40分者[7]；4)簽署知情同意書，同意持續6個月及以上的的認知干預。排除標準： 1) 由于嚴重軀體疾病不能配合干預；2) 拒絕簽署知情同意書者。剔出及脫落標準： 1)試驗中各種原因中途退出研究； 2)干預方案執行率<70%者。采用隨機數字表法將研究對象分為治療組和對照組,每組51例，研究過程中每組有6例被剔出。兩組病程、年齡、性別、既往疾病種類、癡呆程度和類型，伴有精神行為異常(psychobehavioral disorders, BPSD)、MMSE和 ADL評分以及入組前半年不良事件發生情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 組建多學科團隊 團隊由老年科醫生、神經科醫生、護士、康復醫師、營養師、藥劑師、照護人員、社工組成。各成員受主管醫生邀請完成對應的評估，初步制定干預方案，參與團隊討論，最后綜合制定個性化的多學科整合管理認知干預方案，并對方案實施后續追蹤和分析再討論。

1.2.2 評估內容 入院時主管醫生依據患者情況，參考醫院統一制定的《老年綜合評估》指導手冊選擇需要評估內容。主要包括： 1) 個性化資料和1周生活習慣調查表：自制量表，了解老人既往經歷、愛好、飲食習慣以及入院后1周基本情況；2)CGA內容：包括一般情況評估、軀體功能狀態評估、營養狀態評估、精神心理狀態評估、視、聽障礙評估等[8]。3)不良事件評估：跌倒風險評估、多重用藥評估、壓瘡風險評估、走失、燙傷等[8]。4)BPSD評估：使用神經精神癥狀問卷評估[9]。

1.2.3 多學科整合認知干預方案制定及實施 1)常規治療方案：兩組患者住院期間均接受常規藥物及認知訓練，包括定向力、計算力和注意力、記憶能力和社交訓練、失認癥和失用癥等。常規康復方案：1次/d， 30 min/次， 5次/周，4周為1療程，出院后繼續指導訓練至少6個療程。出院后1周開始隨訪，出院后6、12、18個月開展再次評估。2)治療組：主管醫生將多學科整合認知干預方案與患者和(或)家屬溝通，簽署知情同意書，按方案進行干預。所有認知干預5次/周，≥30 min/次，持續4周為1療程。住院期間至少堅持1療程，出院后持續康復由家屬引導或康復治療師視頻指導進行并記錄，不少于5個療程。認知干預分為認知刺激、認知康復和認知訓練[10]。認知刺激主要是團隊活動如手工制作、集體游戲等。認知康復是結合患者的日常生活如進食、服藥和洗漱等進行，配合集體音樂、舞蹈訓練和運動療法。運動包括上肢、下肢、坐位訓練、彈力繃帶操或棍棒操，步行訓練等。運動療法10個/組，每個動作做3組， ADL還可開展單項項目訓練，持續干預10次為1個療程，至少持續6個療程。認知訓練注重個人評估后結果個性化干預，項目同常規治療。此外，治療組還注重和癡呆老人的溝通技巧訓練，加強生活照料及進食障礙、多重用藥、跌倒風險等多種老年綜合征和共病的整合管理。

1.2.4 評價內容 兩組患者均在入院當天、干預6、12和18個月后進行MMSE、ADL、不良事件和BPSD的評估。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組 MMSE項目比較

治療18個月后治療組除命名、語言重復和閱讀能力外,其他項目能力等較對照組提高，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組除命名、地點定向、閱讀能力外，其他能力均呈下降趨勢，18個月后差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組MMSE項目得分比較(分，

注：與同時段對照組比較，★P<0.01，☆P<0.05；與同組干預前比較，▲P<0.01,△P<0.05

2.2 兩組干預前后MMSE、ADL評價指標比較

經認知干預6、12、18個月后，治療組MMSE、ADL評分升高，總體比較或組間比較差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組干預前后評價內容比較(分，

注：與同時段對照組比較，★P<0.01，☆P<0.05，與同組干預前比較，▲P<0.01,△P<0.05

2.3 兩組干預前后不良事件和BPSD發生比較

經認知干預6、12、18個月后治療組不良事件和BPSD總例數較對照組減少，差異有統計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組干預前后不良事件和BPSD發生情況(n=45)

注：組內比較,▲P<0.01,△P<0.05

2.4 兩組ADL干預前后比較

治療18個月后ADL10項能力除大便控制外均呈上升趨勢，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。其中，進食、小便控制、如廁、平地行走在訓練6個月后治療組較對照組改善(P<0.05)。組內比較除大便控制外，均呈現上升趨勢，部分指標6個月后差異有統計學意義(P<0.05)。對照組ADL各項都呈下降趨勢，其中更衣、進食等項目觀察期內與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)(表5)。

表5 兩組ADL干預前后比較 (分，

備注：與同時段對照組比較，★P<0.01，☆P<0.05；與同組干預前比較，▲P<0.01,△P<0.05

3 討論

當前我國對老年癡呆的管理模式還處在探索階段。研究[10-11]表明，對老年癡呆除常規藥物治療外還可采用綜合訓練法，以提升患者ADL與增強認知功能。

3.1 多學科整合認知干預的可行性

對輕度、中度癡呆患者，認知干預是藥物治療的有效補充。在CGA基礎上制定符合患者需求的認知干預方案較單一應對更能有效解決老年患者認知干預內容的復雜性和特殊性。本研究方案以CGA為基礎，結合老年人多病、共病及衰弱表現，啟動多學科整合管理模式[12]，注重引導患者及照顧者積極參與，以醫院為主，家庭延續康復為輔的主線，有延續性、全面性、協調性及協作性優點，實施過程中患者依從性較好，符合認知干預的原則，具有可行性。

3.2 多學科整合認知干預的有效性

本研究顯示，輕中度癡呆患者在認知能力康復、進展延緩，ADL能力增強，不良事件發生以及BPSD降低方面差異均有統計學意義(P<0.05)，認知方面提示，計算力和注意力記憶力、時間定向力方面干預效果最明顯，日常生活能力方面提示，進食、平地行走提升最快，提示該方案能有效改善癡呆患者生活質量。

研究[13]發現，對老年人健康狀況進行綜合評估，認知功能改善可達47%、體能改善72%；本研究也發現，對老年人健康狀況進行綜合評估可改善認知和日常活動能力。具體干預過程中團體活動與個性化相結合，認知、ADL、音樂訓練、運動等多模式相互交替混合的綜合訓練方案，較實施單一策略能更好改善認知功能[14-15]。此外，治療組在干預過程實施對老人全人理念關注的多學科整合訓練，其依從性更高、趣味性更強，干預效果更好[16]。

3.3 多學科整合認知干預管理方案的持續性

本研究發現，輕中度癡呆患者認知能力和ADL提高，大部分需12個月左右，少部分項目需6個月，18個月后多數項目評分都提高，且差異有統計學意義(P<0.05)，提示對癡呆患者干預至少須堅持半年以上。本方案延緩了認知障礙進展，提高了ADL，減少了BPSD及不良事件的發生，改善了癡呆患者的生活質量。但耗時較長，因此該方案適合在醫養結合機構中大力推廣使用，下一步可進一步優化方案，并將其應用到社區輕中度癡呆患者的持續干預中。