快速康復理念在腹腔鏡手術治療結腸癌護理中的應用*

陳國梅，張春高，甘國會

重慶市綦江區中醫院 醫院感染管理科(綦江 401420)

目前，腹腔鏡因其創傷小、并發癥少，被廣泛應用于胃腸道疾病治療[1-2]。常規圍手術期護理需要術前清潔灌腸，易導致水電解質失衡、丟失液體過多等不良反應。快速康復理念包括聯合應用微創手段、科學麻醉、鼓勵術后早期活動及進食，通過護士、麻醉藥師、外科醫師等多學科模式協作，最終促使患者的手術應激反應及創傷得到最大程度減少，加快患者早日康復[3-4]。本研究對腹腔鏡結腸癌手術患者運用快速康復理念，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年2月至2019年8月在重慶市綦江區中醫院進行結腸癌手術治療的84例患者為研究對象。對照組39例，于2017年2月至2018年5月入院治療；試驗組45例，于2018年6月至2019年8月入院治療。納入標準：病理診斷確診為結腸癌；均行腹腔鏡結腸癌根治術治療，無手術禁忌癥，手術耐受者；患者年齡30～70歲；患者無重度營養不良；患者術前無腸梗阻；ASA分級<Ⅳ級；術前未采用化療、放療等其他治療手段；配合完成各項調查；病例資料完整。排除標準：術前合并急腹癥、出血、穿孔、腸梗阻；術后需要ICU加強治療；ASA分級≥Ⅳ級；存在特殊藥物服用史；伴有全身炎癥性反應綜合征。入組患者年齡、BMI、性別、腫瘤大小、手術部位、腫瘤分期等基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規護理，術前72 h開始口服腸道消炎藥，進食清流食，術前24 h清潔灌腸，術前晚8點后禁食水。術中限制補液量，常規留置尿管和胃管。胃管需肛門排氣后可拔除，然后患者可進食少量飲食。患者術后若疼痛，則給予患者靜脈滴注鎮痛藥或肌注鎮痛藥。術后下床活動由患者自主意愿決定。術后5 d拔除尿管，7 d拔除引流管[5-6]。

1.2.2 試驗組 1)術前。①心理安撫：針對患者不同的心理狀態給予患者圍手術期心理護理干預，消除患者恐懼、緊張情緒；②術前宣教：將快速康復護理的方法、實施步驟、相關內容及可能出現的狀況及處理方案等以一對一的方式向患者及其家屬進行介紹；③術前腸道準備：術前3 d半流質飲食，術前1 d全流質飲食并口服復方聚二醇電解質散進行腸道準備，術前6 h禁食，4 h禁水，術前2 h口服10%葡萄糖500 mL；④術前給予患者合理的營養評估：若患者營養風險篩查評分≥3分，則需要給予患者有計劃的營養支持，若評分<3分則可直接安排手術[7]；⑤術前功能訓練：指導患者床上進行踝泵功能訓練、呼吸訓練。2)術中。①靜吸復合全身麻醉，保持患者舒適體位；②對患者的生命體征、血壓、心率進行常規檢測，患者體溫變化情況需密切注意，采用措施維持患者體溫平衡，如溫水腹腔沖洗、使用保溫毯、輸液加溫裝置等；③維持患者血壓穩定，術中液體輸入量應盡可能縮減；④充分止血，不常規放置引流管，腹部引流管是否放置需根據患者吻合口情況及自身狀況進行決定[8]，留置引流管時應保持有效引流，防折疊、滑脫。3)術后。①術后鎮痛：給予患者非甾體抗炎藥和自控鎮痛泵聯合的預防性鎮痛，患者肌注帕瑞昔布鈉，40 mg/次，2 次/d，連續肌注3 d，有效的術后鎮痛可降低肺不張、血壓升高、心率增快等發生，有利于器官組織功能的恢復[9]；②早期活動：術后第1天主要以下肢踝泵運動、坐起、翻身等為主，第2天鼓勵下床活動，根據患者適應情況對活動量進行調整；③早期進食：患者術后12～24 h無嘔吐、腹脹等不適情況下，建議患者早期進食，如碳水化合物或飲水；④盡早拔管：密切觀察患者的排尿情況，每天清洗會陰2次，若患者無排尿困難，可于術后1 d拔除尿管[10]；⑤功能訓練：指導患者進行深呼吸及有效咳嗽，咳嗽時注意減輕腹部壓力；定時予以翻身拍背；⑥術后在維持生命體征正常的情況下，減少液體輸入量。

1.3 評價指標

采用視覺模擬評分法對患者術后疼痛感進行評分。用約10 cm的游動標尺，讓患者在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置。無痛：<1分； 輕度疼痛： 1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：6～9分；劇烈疼痛：>9分。比較兩組患者平均住院時間、首次下床活動時間、靜脈輸液時間、胃腸功能恢復情況及炎癥反應情況。于術前和術后3、6 d采集兩組患者空腹外周靜脈血3 mL，取血清待檢。采用酶聯免疫吸附法進行檢測[11]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點的疼痛感比較

試驗組術后6、12、24、48 h時的疼痛評分均低于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組不同時間點的疼痛感比較(分，

注：重復測量方差分析Mauchly球形檢驗統計量W=0.905，P=0.151，滿足球形檢驗

2.2 兩組患者平均住院時間、首次下床活動時間和術后靜脈輸液時間比較

試驗組平均住院時間、首次下床活動時間和術后靜脈輸液時間均短于對照組(P<0.05)(表3)。

組別n平均住院時間/d首次下床活動時間/h術后靜脈輸液時間/h對照組3916.5±2.055.15±12.085.45±9.0試驗組4514.0±1.525.45±2.245.00±4.5t6.53116.31826.576P<0.001<0.001<0.001

2.3 兩組患者胃腸功能恢復情況比較

試驗組術后首次排氣時間、腸鳴音恢復時間、首次排便時間和禁食時間均短于對照組(P<0.05)(表4)。

表4 兩組胃腸功能恢復情況比較

2.4 兩組患者炎癥反應情況比較

兩組患者術前IL-6、TNF-α 、CRP炎癥因子水平差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者各項炎癥因子水平術后均有明顯升高，但試驗組患者術后IL-6、TNF-α和CRP水平均低于對照組(P<0.05)(表5)。

表5 兩組炎癥反應情況比較

3 討論

快速康復理念是一種基于循證的多模式患者護理方法，已成為選擇性結直腸手術的標準。快速康復理念是一項跨專業，針對目標的計劃，從術前階段開始，一直持續到出院。快速康復理念目前已在全球范圍內推廣，1990年代初以來，已被證明可以明顯提高結直腸手術患者的護理質量。快速康復理念帶來的改善結局不僅限于結直腸手術，而且在骨科及其他外科手術同樣適用。

快速康復理念學會是由歐洲外科醫生于2001年成立，其最終目的是優化手術患者的臨床結果。最初，快速康復理念研究小組發布了共識，以科學方法記錄關于結直腸手術的護理準則。如今，快速康復理念協議由24個核心元素組成，為了成功實施這24個要素，麻醉師、外科醫生、護士、物理治療師團隊和營養師必不可少。快速康復理念協會還建議進行系統審核，以收集與臨床和護理相關的結果(如住院時間、再入院和術后并發癥)，并評估方案的依從性[11]。

術后疼痛管理是外科手術一直重視的問題。從1997年開始，人們就認識到疼痛管理不當，腸功能不全和固定不動是接受大手術患者術后恢復延遲的主要因素之一。相關研究[12-13]顯示，外科手術后，疼痛程度在中度以上的患者高達80%以上，患者自身精神心理因素和手術創傷均會導致疼痛加重，同時疼痛還會延遲胃腸功能恢復，抑制免疫系統，引發諸多并發癥。常規術后疼痛管理是使用阿片類藥物，如杜冷丁、曲馬多等，雖然具有較強的止痛效果，但對腸液分泌及胃腸動力產生一定影響，從而抑制排便反射及減慢結腸傳輸，不利于術后康復。本研究試驗組患者預防性鎮痛采用非甾體抗炎藥和自控鎮痛泵聯合的方式，鎮痛效果明顯。觀察術后6、12、24、48 h時的疼痛評分均低于對照組(P<0.05)。快速康復護理中的預防性鎮痛能夠對手術創傷產生的疼痛進行消除或抑制，在疼痛產生刺激前予以阻斷，患者術后舒適感更高。此外，鼓勵患者通過非藥物方法緩解疼痛，如紅光理療、聽音樂等，促進患者術后無痛感。

對于許多外科護理者而言，快速康復理念代表了臨床護理實踐中的重大變化。許多麻醉學家認為，快速康復理念關于疼痛管理和術中液體管理的建議是最新方向。以前術前禁食為常態，快速康復理念指南建議在手術前2～3 h內允許患者服用清液，這對傳統臨床護理原則提出了挑戰。研究[14]表明，早期腸內營養和早期適當運動是術后護理關鍵的環節。個性化的營養支持、精準的護理路徑、合理的麻醉方案及精確的腹腔鏡微創技術、科學的圍術期管理是快速康復理念實施的基礎條件[15]。快速康復理念并不是單純強調快速，更注重快速后降低發生二次入院和并發癥幾率。本研究試驗組平均住院時間、首次下床活動時間、術后靜脈輸液時間均較對照組短，差異有統計學意義(P<0.05)。

相關研究[16]指出，腹部手術由于解剖關系改變、手術麻醉、手術創傷，阻斷部分神經支配，造成機體水電解質失衡、胃腸功能紊亂，抑制胃腸功能，引發腸麻痹癥，腸內營養無法早期實施，對患者術后康復速度產生影響。此外，胃腸功能抑制時間過長，極易引發機體胃腸黏膜病變，釋放大量炎癥因子，加上麻醉、手術等操作，易引發機體產生應激反應，釋放大量炎癥因子[16]。本研究證實，試驗組術后首次排便時間、首次排氣時間、腸鳴音恢復時間、禁食時間均短于對照組(P<0.05)。試驗組患者術后3、6 d，IL-6、TNF-α和CRP炎癥因子水平也均低于對照組(P<0.05)。說明與常規護理相比，快速康復理念護理能加快促進患者胃腸功能恢復，降低釋放炎癥因子，有效緩解患者應激反應，加快患者術后康復。