吻合器痔上黏膜環切術治療直腸黏膜脫垂所致出口梗阻型便秘的近遠期療效觀察*

張 艷，楊現彩，蘇忠庭

云南省紅河州哈尼族彝族自治州第一人民醫院 肛腸科(紅河 661199)

出口梗阻型便秘(obstructed defectation syndrome,ODS)分為痙攣型和松弛型，松弛型ODS主要與盆腔臟器的松弛和脫垂相關，如直腸黏膜內脫垂[1]。目前，手術是治療ODS的主要方法，但由于ODS病因復雜多樣，所以手術方式也多種多樣，無統一手術標準[2]。吻合器痔上黏膜環切術(PPH)是通過特制吻合器環形切除直腸下段黏膜及黏膜下層組織，具有損傷小、恢復快等特點，在臨床廣泛用于治療痔瘡[3]。近年來，有學者[4]應用PPH治療直腸脫垂，可降低患者術后并發癥及復發率，且效果良好。因此，本研究選取102例直腸黏膜脫垂所致ODS患者，探究PPH治療直腸黏膜脫垂所致ODS的近遠期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2017年12月云南省紅河州哈尼族彝族自治州第一人民醫院收治的102例直腸黏膜脫垂所致ODS患者作為研究對象。納入標準：符合功能性便秘診斷標準[5]，且經癥狀、體征和排糞造影確診為直腸黏膜脫垂致ODS者；經保守治療效果不佳者；年齡>18歲者；患者知情同意；經我院倫理委員會審核通過。排除標準：肛門狹窄、肛門失禁者；結腸炎、腸道腫瘤等其他腸道疾病者；完全性直腸脫垂者。試驗組男16例、女35例，年齡40～60(47.84±5.05)歲，病程5～8(7.49±0.64)年。對照組男17例、女34例，年齡43～60(47.71±5.36)歲，病程5～8(7.59±0.37)年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1)試驗組采用PPH治療：患者均采用連續硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常規術前消毒手術準備；充分擴張肛管，透明肛管擴張器插入肛管內，固定好后取出內塞，使脫垂黏膜落入擴張器中；經擴張器置入半環縫扎器，從肛管內可見脫垂黏膜，減少肛門鏡內的黏膜以便縫合；使用選擇縫扎器在齒狀線上3 cm左右，直腸黏膜下順時針荷包縫合一圈；將吻合器張到最大限度，頭端伸入到環扎器上端，環扎縫線打結，持線器經吻合器側孔夾持縫線末端，將其引出打結；使整個吻合器深入肛管及直腸，拉緊縫線，適當牽拉結扎線，使脫垂黏膜進入套管，旋緊吻合器后，切除并吻合脫垂的黏膜；保持吻合器關閉20 s以壓迫止血，打開吻合器并取出，檢查吻合環，確認無出血后取出擴張器，修剪肛周多余皮贅，肛管置入凡士林紗條以保護創面。2)對照組采用直腸黏膜套扎術：患者麻醉、體位及術前準備同試驗組，適當擴肛，采用肛門鏡充分顯露脫垂的直腸黏膜，使用套扎器在不同平面予以套扎；檢查傷口有無出血，置入凡士林紗條以保護創面。

1.3 評估方法及標準

術后疼痛采用疼痛視覺模擬法(VAS)[6]測定，VAS得分0～10分，根據患者主觀感受評估，得分越高疼痛程度越高。癥狀積分包括大便性狀、排便困難程度、排便時間和頻率，每個條目得分0～3分，得分越高癥狀越嚴重。臨床療效分為顯效(每周排便超過3次，排便不費力，大便性狀變軟)、好轉(每周排便2～3次，排便基本不費力，大便性狀趨軟)、無效(每周排便少于2次，排便困難，糞便干結)，總有效率=(顯效+好轉)/總例數×100%[7]。治療前、治療3個月均采用GAP-08A型下消化道動力檢測系統(寧波邁達醫療儀器有限公司生產)測定肛管收縮壓、靜息壓水平。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較

試驗組手術時間、術后1 d疼痛、首次排便時間和住院時間均低于對照組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組療效比較

治療12個月后，兩組治療總有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，試驗組顯效率高于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組療效比較[n(%)，n=51]

2.3 兩組癥狀積分比較

治療3、12個月后，兩組癥狀積分均低于治療前(P<0.05)，試驗組治療各時間點癥狀積分均低于對照組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組癥狀積分比較(分，

2.4 兩組肛腸動力學指標水平比較

治療3個月后，兩組肛管收縮壓、靜息壓比較差異有統計學意義(P<0.05)，對照組肛管收縮壓、靜息壓均低于治療前(P<0.05)，試驗組治療前后肛管收縮壓、靜息壓比較差異無統計學意義(P>0.05)(表4)。

表4 兩組肛腸動力學指標水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05

2.5 兩組并發癥比較

兩組隨訪期間均未見明顯并發癥發生。

3 討論

ODS病因尚未完全闡明，其機制復雜，同解剖學異常、心理疾病以及神經紊亂等因素相關[8]。對有明顯解剖學異常，如直腸脫垂等導致的ODS患者，予以外科手術矯正是較好的方法。但目前仍無理想治療方案，每種手術方式均有不同優缺點。PPH是治療直腸黏膜脫垂與痔的主要術式，其基于“肛墊”學說，通過對直腸下段黏膜及黏膜下層組織環切吻合達到懸吊目的，從而恢復肛門直腸正常的解剖結構[9]。目前普遍認為，PPH治療直腸黏膜脫垂效果良好，且可有效恢復患者排便及控制排便功能[10]。但既往較少有研究關注PPH遠期療效，故本研究隨訪1年，觀察ODS患者近遠期療效。

本研究顯示，試驗組手術時間、術后疼痛、首次排便時間和住院時間均低于對照組，表示PPH較傳統黏膜套扎術操作更簡便、創傷更小，且患者術后恢復進程更快。在兩組遠期療效中，試驗組顯效率更高，表示PPH應用于直腸黏膜脫垂所致ODS遠期療效更佳，更有利于患者排便功能恢復。PPH術中使用吻合器可將肛墊上方直腸黏膜和黏膜下層組織切除，向上懸吊肛墊和部分肛管組織，使肛墊上移接近正常位置，促使盆底肌群功能恢復正常；術后吻合口黏膜基層與肌層發生瘢痕粘連，使回位的直腸黏膜更佳牢固，不易再發脫垂[11]。故PPH患者遠期療效略優于使用單純套扎術者。同時，本研究中兩組均出現部分手術無效患者，術后仍未見ODS狀況改善，考慮與ODS病因復雜，直腸黏膜脫垂不是導致其ODS的主要原因有關，術后需結合其他治療以改善排便。

本研究中，兩組患者治療后癥狀積分均出現持續下降趨勢，說明直腸黏膜套扎術和PPH均能有效改善患者便秘情況。但試驗組治療后各時間點癥狀積分均低于對照組，這說明PPH治療直腸黏膜脫垂所致ODS近遠期療效均更佳，能更好地緩解患者各種便秘癥狀。肛門直腸測壓是一種無創、安全、簡便、直觀的檢測技術，肛管靜息壓主要反映肛門內括約肌功能，收縮壓反映肛門外括約肌及盆底肌收縮功能，肛門外括約肌及盆底肌收縮功能是維持肛門自制的關鍵因素[12]。本研究結果顯示，試驗組治療前后肛管收縮壓、靜息壓均變化不明顯，這說明PPH不損傷ODS患者肛周括約肌功能，有利于保護肛門生理功能。兩組隨訪期間均未出現明顯并發癥，兩術式均較為安全。

綜上所述，PPH治療直腸黏膜脫垂所致ODS近遠期療效均較好，有利于改善患者便秘癥狀，且不損傷患者肛門功能。