新冠肺炎疫情期間遠(yuǎn)程超聲在護(hù)理ICU患者膀胱工作中的應(yīng)用

張志君，王 惠，鐘 毓，鄒海蓉，謝 敏

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院 超聲科(重慶 400000)

ICU是新冠肺炎危重患者收治的主要科室。在新冠肺炎流行期間，病人數(shù)量大，患者特點(diǎn)為老年、低血容量、慢性病、水腫等，護(hù)理人員工作強(qiáng)度大，致使一些常規(guī)護(hù)理操作增加了難度，如建立靜脈通道、留置尿管與拔除等，同時還會遇到需要評估膀胱容量、導(dǎo)尿管漏尿等問題，而超聲具有實(shí)時動態(tài)顯像的功能，可以輔助護(hù)理人員了解膀胱結(jié)構(gòu)及充盈情況，幫助分析問題原因，提高工作效率。尤其在疫情期間，結(jié)合遠(yuǎn)程超聲，可以使沒有超聲基礎(chǔ)與前期未經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)理人員快速熟悉這一技術(shù)，并應(yīng)用到工作中。

1 重癥護(hù)理中與膀胱相關(guān)問題

1.1 間歇性導(dǎo)尿前評估

間歇性導(dǎo)尿可使膀胱間歇性擴(kuò)張，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能，避免膀胱過度充盈導(dǎo)致膀胱和腎臟功能的損害[1]。使用間歇性導(dǎo)尿能有效減少因留置導(dǎo)尿引起的感染等多種并發(fā)癥，對建立膀胱功能平衡具有重要意義[2]。間歇性導(dǎo)尿禁忌癥：尿道畸形、狹窄導(dǎo)致插管困難、嚴(yán)重尿道感染、尿道周圍膿腫等。

1.2 插管困難原因分析

尿道狹窄是尿管插入困難的常見原因，有研究[3]報道，經(jīng)尿道前列腺汽化電切(TVP)術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率為3.2%，其中前尿道狹窄發(fā)生率為49.5%，后尿道狹窄發(fā)生率為32.6%，膀胱頸攣縮或閉鎖發(fā)生率為17.9%。尿道結(jié)石由于劇烈疼痛造成尿道肌肉攣縮也會增加插管的難度。

1.3 導(dǎo)尿管漏尿原因分析

ICU留置尿管患者漏尿發(fā)生率較高，常見原因有氣囊充氣量不足、尿管堵塞，其中尿管堵塞是重要因素，主要是尿鹽沉積堵塞尿管，尿管留置天數(shù)越長，尿路感染及漏尿發(fā)生率明顯增加[4]，長期留置尿管的患者，每3周更換1次完整的導(dǎo)尿系統(tǒng)，可使尿路感染率由45%降到18%，交叉感染率由6%降到2%[5]。

1.4 拔管困難的原因分析

氣囊導(dǎo)尿管因其特殊結(jié)構(gòu)、使用方法不當(dāng)或質(zhì)量問題，容易出現(xiàn)氣囊內(nèi)容物不能完全排除，引起拔管困難。

2 膀胱超聲檢查方法與圖像識別

2.1 膀胱一般檢查方法

一般適用于腹部的超聲檢查儀器均可用于膀胱檢查，選擇扇形探頭，頻率3～3.5 MHZ。經(jīng)腹壁超聲檢查方法：患者仰臥位，暴露下腹部，于恥骨上方做各種切面檢查。做縱切面掃描時，顯示膀胱前后壁、膀胱頸部及膀胱頂部；作橫切面掃描時，顯示膀胱兩側(cè)壁及前后壁。

2.2 膀胱超聲圖像識別

正常膀胱超聲表現(xiàn)為在恥骨上方作膀胱橫切面探測時，膀胱呈圓形或橢圓形，在小骨盆腔內(nèi)呈四方形；縱切面探測膀胱呈鈍三角形。排尿后膀胱腔內(nèi)無回聲區(qū)消失。膀胱凝血塊聲像圖為液性暗區(qū)內(nèi)可見絮狀、團(tuán)塊狀的中、低回聲，隨體位移動，團(tuán)塊內(nèi)部及周邊均無血流信號。膀胱腔內(nèi)球囊回聲為規(guī)則的圓形稍強(qiáng)回聲，內(nèi)為無回聲。膀胱結(jié)石聲像圖為膀胱無回聲液性暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn)團(tuán)狀強(qiáng)回聲，后方伴聲影，當(dāng)體位改變時隨體位移動。

膀胱內(nèi)徑的測量：取膀胱最大橫切面，測量膀胱腔左、右徑，取膀胱最大縱切面，測量膀胱的上、下徑和前、后徑，均從膀胱黏膜的外緣側(cè)至對側(cè)黏膜的外緣。膀胱容量及殘余尿的測定公式：V(mL)=π/6×左右徑×前后徑×上下徑。

3 遠(yuǎn)程超聲與實(shí)施方案

超聲技術(shù)自誕生之日起就被稱為“未來的聽診器”，是快速、有效和無創(chuàng)的床邊診療工具。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了遠(yuǎn)程超聲，并且成為遠(yuǎn)程醫(yī)療的重要組成部分[6]。其優(yōu)勢體現(xiàn)在某些特殊環(huán)境下，無需超聲醫(yī)師親臨現(xiàn)場，通過圖像、語音、場景的實(shí)時同步互通，可實(shí)時給出會診意見，為醫(yī)院提供優(yōu)質(zhì)的診斷思路，及時為患者診斷疾病[7-8]。遠(yuǎn)程超聲時，超聲醫(yī)師可以語音指導(dǎo)操作人員多切面、多方向掃查膀胱，以提供完整膀胱超聲圖像，并與護(hù)理人員共同探討相關(guān)問題(圖1)。

4 討論

超聲具有獨(dú)特的可視化視覺，可以定性或定量地評估肉眼無法觀察的護(hù)理指標(biāo)，有利于解決臨床護(hù)理中的難題。超聲可以測量膀胱尿液容量，指導(dǎo)間歇性導(dǎo)尿的放尿時間，以提高訓(xùn)練膀胱功能的效果。臨床上為了避免拔除尿管后出現(xiàn)尿潴留，通常在拔除尿管前，采用定時放尿的方法來訓(xùn)練膀胱功能[9]。昏迷患者無法表達(dá)自己的感受，故多采用定時間歇性放尿，定時放尿訓(xùn)練膀胱功能的方法有時會因?yàn)槟蛄坎蛔悴荒芤鹋拍蚍瓷洌袝r會因?yàn)榘螂變?nèi)尿量過多不能及時排出，使膀胱黏膜充血、水腫，膀胱逼尿肌受損而收縮無力。研究[10]表明，膀胱充盈時，膀胱內(nèi)壓由于肌肉的適應(yīng)性和可調(diào)性，并不隨著容量增加而相應(yīng)升高，當(dāng)膀胱容量在150～200 mL時，可出現(xiàn)歷時10～30 s的節(jié)律性收縮，并有尿意，這種收縮及尿意感隨充盈量增加而增加，約在300～400 mL時產(chǎn)生不可抑制的尿意[11]。在導(dǎo)尿前評估膀胱與前列腺的情況，了解有無前列腺增生、膀胱結(jié)石及異物等梗阻性問題，幫助護(hù)理人員提前應(yīng)對插管過程中可能遇到的問題。在留置尿管后出現(xiàn)漏尿時，超聲可以觀察到氣囊充盈情況，同時超聲可以觀察是否有血凝塊或尿鹽堵塞導(dǎo)尿管口。在為患者拔管困難時，觀察氣囊內(nèi)容物是否被完全回抽塌陷，可為拔管困難提供信息。

護(hù)士應(yīng)用超聲技術(shù)解決相關(guān)問題研究并不少見。早在2006年，血透室護(hù)士Brennan等[12]通過超聲測量下腔靜脈寬度評價血液透析患者的容量負(fù)荷狀態(tài)。Brunhoeber等[13]報道ICU護(hù)士通過超聲檢查下腔靜脈寬度評價容量負(fù)荷，獲取超聲圖像準(zhǔn)確率為86.0%，解讀圖像準(zhǔn)確率為80.5%。經(jīng)過短暫規(guī)范化培訓(xùn)的ICU護(hù)士，能夠準(zhǔn)確解讀肺部超聲圖像[14]，護(hù)士通過超聲檢查可以識別導(dǎo)尿管置入指征，盡早拔除導(dǎo)尿管，減少導(dǎo)尿管時間，從而預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染[15]。雖然學(xué)習(xí)重癥超聲護(hù)理需要經(jīng)過規(guī)范的培訓(xùn)，但在新冠肺炎疫情期間，重癥護(hù)理人員工作繁重，參加培訓(xùn)完全掌握所有重癥超聲內(nèi)容存在困難。相比肺臟及其他部位的超聲技術(shù)，膀胱的超聲掃描方法相對比較容易快速掌握，其滿足重癥護(hù)理需要的超聲圖像也容易鑒別，在操作過程中，只需要護(hù)理人員對膀胱體表部位進(jìn)行掃查，對于圖像的分析與鑒別由超聲醫(yī)師通過視頻遠(yuǎn)程完成。護(hù)理人員只需要掌握簡單的掃查方式即可，這樣節(jié)約了重癥護(hù)理人員學(xué)習(xí)超聲理論知識與分析圖像的時間。同時超聲醫(yī)師可以通過語音與圖像遠(yuǎn)程指導(dǎo)護(hù)理人員操作，以獲得滿意圖像，最后由超聲醫(yī)師以問題為導(dǎo)向提出相關(guān)參考意見，這種模式可以解決當(dāng)下因時間緊迫，在護(hù)理人員無法短時間掌握重癥超聲技術(shù)的情況下，利用遠(yuǎn)程超聲技術(shù)快速解決膀胱相關(guān)護(hù)理問題，提高ICU護(hù)理人員的工作效率與準(zhǔn)確性。

綜上所述，在當(dāng)前新冠肺炎疫情期間，對于護(hù)理重癥患者膀胱相關(guān)問題，通過護(hù)理人員操作和遠(yuǎn)程超聲診斷，可以很好地幫助重癥護(hù)理工作者解決相關(guān)問題，提高工作效率，并且可操作性強(qiáng)。