新型冠狀病毒肺炎疫情下上消化道出血患者處理流程與防控管理

覃 嶺，趙 奎，何 峰，馮 顏

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科(成都 610500)

自2019年12月起，湖北武漢市爆發(fā)的新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染引起的肺炎由于傳染性強(qiáng)、迅速擴(kuò)散，導(dǎo)致以肺部受損為主要表現(xiàn)，同時(shí)累及心、肝、腎等多器官功能嚴(yán)重受損，出現(xiàn)多器官功能衰竭，嚴(yán)重威脅廣大人民群眾的身體健康。我國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2020年1月20日將新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)按照甲類傳染病進(jìn)行管理[1]。世界衛(wèi)生組織于2020年2月12日宣布將SARS-CoV-2所致疾病稱2019冠狀病毒病(corona virus disease 2019，COVID-19)[2]。疫情發(fā)展速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了2002年我國SARS的傳播速度，截至2020年2月27日，我國累計(jì)確診COVID-19患者78 962例，疑似患者2 308例，死亡2 701例；其中醫(yī)務(wù)人員感染者達(dá)2 000例以上。目前，國內(nèi)文獻(xiàn)[3]報(bào)道，住院患者以及醫(yī)務(wù)人員接觸感染成為COVID-19的重要群體 ，新冠肺炎的傳染源主要為患者、病毒攜帶者以及無癥狀感染者。病毒傳播途徑主要通過飛沫、接觸為主。最新研究[4]報(bào)道，感染患者的糞便中也檢測(cè)出SARS-CoV-2，患者潛伏期1～14 d，由于患者傳播方式多樣，潛伏期也具有一定傳染性，給臨床醫(yī)療救治以及防控工作帶來了前所未有的壓力與挑戰(zhàn)。目前處于抗疫情關(guān)鍵期，一方面繼續(xù)加強(qiáng)新冠肺炎的防治，另一方面隨著消化道出血急診患者的逐漸增多，針對(duì)上消化道出血臨床處理過程中如何更好地保護(hù)非新冠肺炎患者，避免醫(yī)護(hù)人員交叉感染，同時(shí)又讓上消化道出血患者得到及時(shí)的、有效的、科學(xué)的救治。因此，在此疫情下，作者一直參與新冠肺炎的救治與防護(hù)工作，根據(jù)臨床工作中對(duì)上消化道出血患者的醫(yī)療處理流程，進(jìn)一步完善與優(yōu)化，加強(qiáng)制度管理。

1 科室建立新冠肺炎防疫控疫小組

在成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、院感部等相關(guān)部門牽頭下，按照國家衛(wèi)健委制定的《新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第六版)》[5]、《新型冠狀病毒肺炎預(yù)控方案(第五版)》[6]、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[7]等文件的指導(dǎo)下，科室由科主任擔(dān)任組長，護(hù)士長以及高年資醫(yī)生組成，成立新冠肺炎防控小組。機(jī)構(gòu)下設(shè)門診管理組、住院管理組、內(nèi)鏡室管理組、防護(hù)培訓(xùn)組與消毒隔離組、醫(yī)護(hù)人員管理組與疫情監(jiān)管反饋組，全面負(fù)責(zé)上消化道出血患者從門、急診、住院部、內(nèi)鏡室的各個(gè)層面救治和防疫管控工作。在處理過程中，既防止醫(yī)務(wù)人員與患者之間的交叉接觸出現(xiàn)交叉感染的可能，又要確保疑似或確診患者伴上消化道出血及時(shí)治理與精準(zhǔn)管控，達(dá)到不漏診，盡早對(duì)上消化道出血的患者得到及時(shí)、規(guī)范、有效的醫(yī)療救治。

2 制定上消化道出血診治流程方案

我科室制定了新冠肺炎疫情下上消化道出血患者的診治流程方案，具體如下所示(圖1)。

3 落實(shí)上消化道出血預(yù)檢分診與篩查流程

首先門、急診對(duì)于需要內(nèi)鏡檢查治療患者進(jìn)行區(qū)分，包括非新冠肺炎伴上消化道出血患者、疑似或確診新冠肺炎伴上消化道出血患者，一定要嚴(yán)格按照新冠肺炎診治流程篩查，這樣才能避免患者與患者之間發(fā)生交叉感染，同時(shí)也可以防止患者與醫(yī)護(hù)人員之間出現(xiàn)交叉感染。對(duì)每1個(gè)上消化道出血患者或者陪伴詳細(xì)詢問有無流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，具體包括如下：1)流行病學(xué)史：①發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)或者有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；②發(fā)病前14 d內(nèi)與新冠肺炎確診或核酸檢測(cè)陽性者有接觸史；③發(fā)病前14 d曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或者來自病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；④聚集性發(fā)病；2)臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱/呼吸道癥狀；②具有新冠肺炎影像學(xué)特征；③發(fā)病早期白血病總數(shù)正常或者降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。有流行病學(xué)的任何1條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條；無流行病學(xué)史符合臨床表現(xiàn)中3條可以疑似診斷新冠肺炎。確診需要RT-PCR檢測(cè)SARS-CoV-2核酸陽性或者病毒基因測(cè)序與已知SARS-CoV-2高度同源。

按照患者來源劃預(yù)檢分為3部分：第1部分為急、門診患者篩查；第2部分為住院部患者篩查；第3部分為在進(jìn)行內(nèi)鏡中心檢查治療前患者篩查。門診的預(yù)檢和分診極為重要，這是預(yù)檢第1步。根據(jù)已有文獻(xiàn)[8]報(bào)道，新冠肺炎患者中，發(fā)熱(87.9%)和咳嗽(67.7%)是最常見癥狀，而腹瀉(3.7%)和嘔吐(5.0%)也可見。因此，在門診與急診中已經(jīng)實(shí)施了3級(jí)預(yù)檢分診制度，內(nèi)鏡檢查前也要詳細(xì)詢問流行病史和進(jìn)行體溫檢查，如果有上述癥狀必須再次行胸部CT以及血常規(guī)、CRP，特別是新冠肺炎咽試子核酸等檢查。住院期間對(duì)每位住院患者及陪護(hù)進(jìn)行流行病學(xué)接觸史調(diào)查，按我院要求簽署《流行病學(xué)史信息申報(bào)及探視告知書》，固定1～2名陪護(hù)家屬，并拒絕其他家屬探視，患者及陪護(hù)按要求佩戴口罩并注意手衛(wèi)生。對(duì)每1位上消化道出血患者及陪護(hù)家屬每日監(jiān)測(cè)體溫2次以上，若有發(fā)熱、咳嗽等可疑癥狀，及時(shí)逐級(jí)向上級(jí)匯報(bào)病情與篩查結(jié)果，疑似新冠肺炎感染的患者都必須待新冠肺炎核酸檢測(cè)結(jié)果出來后再行內(nèi)鏡下檢查與治療，采集上消化道出血患者需要注意以下事項(xiàng)：1)特別是肝硬化失代償期伴食管靜脈曲張破裂出血的患者，隨時(shí)有出現(xiàn)上消化道大出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，在采集標(biāo)本時(shí)必須等患者出血相對(duì)平穩(wěn)24 h以上進(jìn)行采集；2)由于采集咽試子可誘發(fā)咽部反射誘發(fā)再出血風(fēng)險(xiǎn)，建議都進(jìn)行鼻試子采集核酸。3)采集前醫(yī)護(hù)人員盡量消除患者緊張情緒，取得患者配合，采集時(shí)既要保證采集的質(zhì)量，也要盡量減少刺激鼻咽部而誘發(fā)嘔吐或者噴嚏飛沫傳染醫(yī)護(hù)人員的可能。

4 加強(qiáng)內(nèi)鏡醫(yī)護(hù)人員的防控培訓(xùn)與管理

4.1 醫(yī)護(hù)人員的防控知識(shí)培訓(xùn)

自疫情發(fā)生以來,科室不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員防控知識(shí)、手衛(wèi)生、SARS-CoV-2防控下消化內(nèi)鏡指導(dǎo)與消毒等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，每周進(jìn)行理論考核，開展醫(yī)護(hù)人員、護(hù)工對(duì)新冠肺炎的篩查與監(jiān)控，每日上報(bào)所有工作人員的監(jiān)測(cè)情況，醫(yī)護(hù)人員管理組成員每日對(duì)醫(yī)護(hù)是否正確佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、面屏、帽子和手套進(jìn)行監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)，對(duì)疑似新冠肺炎伴上消化道出血患者接觸的醫(yī)務(wù)人員在檢查治療前必須做好3級(jí)防護(hù)，對(duì)可能存在的職業(yè)暴露情況進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測(cè)、隔離與上報(bào)。

4.2 醫(yī)護(hù)人員操作過程中的防護(hù)

行消化道內(nèi)鏡診療的醫(yī)護(hù)人員按照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)在新型冠狀病毒感染防控期間對(duì)消化內(nèi)鏡診療工作的指導(dǎo)意見》[9]的內(nèi)容,對(duì)疫情期間消化道內(nèi)鏡的診療及操作流程進(jìn)行規(guī)范化管理。在消化道內(nèi)鏡診療常規(guī)術(shù)前檢查的基礎(chǔ)上，需結(jié)合患者流行病史和胸部 CT 檢查結(jié)果，初步排除新冠肺炎；疑似患者檢查前，必須進(jìn)行核酸檢測(cè)1次以上。內(nèi)鏡操作固定治療隔離間，限制操作間人數(shù)，一般由操作醫(yī)師1名+護(hù)士1名+無痛檢查麻醉師1名。人員之間保持相對(duì)寬松距離，房間的窗戶保持通風(fēng)換氣，操作醫(yī)師、麻醉師和護(hù)理人員檢查治療前，應(yīng)穿戴一次性醫(yī)用防護(hù)服、防護(hù)帽、醫(yī)用外科口罩或N95口罩、戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、佩戴雙層手套、穿一次性鞋套。操作過程中使用的醫(yī)療耗材需要專門收集，醫(yī)療廢物使用雙層黃色醫(yī)療廢物袋封裝并標(biāo)注新冠肺炎標(biāo)識(shí)，參照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》[10]的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置，檢查結(jié)束后醫(yī)護(hù)人員走專門通道出入。

4.3 醫(yī)護(hù)人員操作后物品、地面、空氣的消毒處理

操作結(jié)束后，正確脫卸隔離衣和防護(hù)用品，脫摘后立即完成手衛(wèi)生消毒，這是預(yù)防的重中之重，對(duì)操作間和內(nèi)鏡設(shè)備清洗消毒參考《中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)在新型冠狀病毒感染肺炎疫情形勢(shì)下消化內(nèi)鏡中心清洗消毒建議方案》[11]進(jìn)行消毒處理。檢查后的內(nèi)鏡使用75%酒精擦拭表面污漬后，按特殊感染患者處置，遵循《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》[12]嚴(yán)格進(jìn)行內(nèi)鏡清洗消毒。內(nèi)鏡主機(jī)、操作臺(tái)監(jiān)護(hù)儀、診療床使用2 000～5 000 mg/L含氯消毒劑擦拭物體表面，消毒劑作用時(shí)間>30 min后，用清水擦拭；地面及墻面用相同計(jì)量噴灑消毒劑，作用時(shí)間>30 min后清潔干凈；室內(nèi)空氣使用空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，不低于2次/d，消毒完畢后，應(yīng)開窗通風(fēng)，保持空氣流通。

5 小結(jié)

新冠肺炎的防控目前是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨主要工作任務(wù)，一方面需要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)新冠肺炎患者的篩查，另一方面也要保證危急重癥患者及時(shí)有效的醫(yī)療救治。上消化道出血是消化科常見的危急重癥，特別是肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血，往往容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)死亡。因此，我院消化科在新冠肺炎疫情期間如何科學(xué)規(guī)范化處理上消化道出血患者顯得更加急迫。在處理過程前、中、后，要對(duì)上消化道出血患者進(jìn)行嚴(yán)格的新冠肺炎篩查與及時(shí)處理，加強(qiáng)醫(yī)患之間、醫(yī)護(hù)人員之間的隔離與防控管理是防止交叉感染的重中之重。目前仍然處于疫情管控的關(guān)鍵時(shí)期，隨著上消化道出血患者逐步增多，在疫情下處理上消化道出血的患者必須嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)疫情相關(guān)規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員在整個(gè)醫(yī)療過程中的操作與自我防護(hù)，不斷優(yōu)化流程，提高防護(hù)意識(shí)，才能夠科學(xué)、安全、有效地避免患者與醫(yī)護(hù)人員發(fā)生交叉感染，避免過度無效防護(hù)。