新冠肺炎大流行形勢下對糖尿病診療的思考

應(yīng)紀(jì)祥，冉興無，鐘 莉

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 內(nèi)分泌科 (成都 610041)；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院 內(nèi)分泌科(成都 610100)

2019年12月，湖北省武漢市新型冠狀病毒感染引發(fā)肺炎疫情爆發(fā)，迅速向我國多個地區(qū)蔓延、流行[1-3]。由于其具有發(fā)病迅速、傳染性強、人群普遍易感、病情變化快等特點[4-6]，已被列入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。在新冠肺炎大流行形勢下，我國多個地區(qū)啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)[7]。目前研究[8]已經(jīng)明確，該病毒可以在人與人之間傳播，主要是通過飛沫、接觸傳播，也可能通過糞口和氣溶膠傳播。醫(yī)院是感染新型冠狀病毒重要場所，來自武漢大學(xué)中南醫(yī)院的一篇最新的回顧性臨床研究[9]指出，由醫(yī)院相關(guān)性傳播導(dǎo)致的新冠肺炎，占所報道病例的41.3%(57/138)，感染者中醫(yī)護人員占29.0%(40/138)，住院患者占12.3%(17/138)。截至2020年3月13日13∶30，我國確診人數(shù)81 003例，死亡人數(shù)3 181例，死亡率為3.9%。

糖尿病是以高血糖為特征的代謝性疾病，是臨床上最常見的慢性病、多發(fā)病，2013年流行病學(xué)調(diào)查研究[10]顯示，我國糖尿病患病率為10.9%，患病人數(shù)高居全球第一。1型糖尿病以兒童發(fā)病常見，2型糖尿病以老年人居多。新冠肺炎人群普遍易感，而感染者中以老人和兒童為主。糖尿病往往合并癥多，有時并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲昏迷、糖尿病足等嚴(yán)重并發(fā)癥，需及時診治。在新冠肺炎大流行形勢下，防疫壓力巨大，如何合理有效地診療糖尿病相關(guān)疾病，值得內(nèi)分泌科醫(yī)生思考。本文就這一問題，結(jié)合目前發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》、《糖尿病患者合并新型冠狀病毒肺炎的管理建議》及《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》等指南，做一些思考及探討。

1 糖尿病患者免疫力下降，加強院前宣傳、教育

1.1 糖尿病患者免疫功能下降的可能機制

糖尿病患者血液中可溶性白介素-2受體可使自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)活性下降，CD3+T細(xì)胞減少、CD4+/CD8+T細(xì)胞比例下降，T細(xì)胞分化成熟障礙，應(yīng)答能力下降，中性粒細(xì)胞功能減退，炎性細(xì)胞因子釋放減少，抗氧化系統(tǒng)受到抑制，體液免疫應(yīng)答紊亂[11-12]。高血糖可抑制淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞釋放白介素-10，使多形核白細(xì)胞的流動、趨化及吞噬作用減弱。高血糖、糖化血紅蛋白水平升高，免疫球蛋白糖基化程度增加，可損害抗體的生物學(xué)功能[13-14]等因素，導(dǎo)致糖尿病患者免疫力降低。

1.2 糖尿病與新型冠狀病毒感染密切相關(guān)

2003年SARS，糖尿病患者收入ICU及需要機械通氣的治療率、死亡率是非糖尿病患者的3.0～3.3倍,而且糖尿病或/和高血糖是SARS患者發(fā)病及死亡的獨立預(yù)測因素[15]。2014年爆發(fā)在中東MERS-Cov感染中糖尿病患者比例達50%[16]，糖尿病是發(fā)展成重癥病例的高危因素[17]，而且明顯增加死亡率[18]。糖尿病患者在此次感染新冠肺炎患者中比例為5.3%，死亡病例占19.7%，粗病死率為7.3%，是非糖尿病新冠肺炎患者的8倍[19]。

1.3 疫情期間應(yīng)做好糖尿病院前宣傳、教育

糖尿病患者的抵抗力和健康人相比要差一些，感染新型冠狀病毒的風(fēng)險更大，一旦感染則更難控制，更容易出現(xiàn)危重情況。在國家衛(wèi)健委頒布的每版新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案里，都提到“老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差”[20]。新冠肺炎流行形勢下，全國各地很多城市居民小區(qū)、村莊都實行封閉管理。目前5G網(wǎng)絡(luò)已然在普及應(yīng)用，內(nèi)分泌科醫(yī)生可以通過微信公眾號、網(wǎng)絡(luò)、報紙、雜志、醫(yī)療APP等形式進行糖尿病院前宣傳、教育[21-22]。在疫情期間物資相對匱乏、勞動量及運動量下降情況下，教會患者：1)調(diào)整糖尿病飲食，合理膳食，均衡營養(yǎng)；2)在室內(nèi)做適當(dāng)運動，可以效仿武漢方艙醫(yī)院跳廣場舞，也可以進行原地踏步、打太極拳、做瑜伽等低強度運動；3)增加監(jiān)測血糖頻率并記錄，觀察血糖變化；4)調(diào)整心態(tài)，避免在疫情期間害怕、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒造成血糖波動，影響治療效果[23-24]。如果接觸了外來人員，有發(fā)燒、咳嗽、咽痛、乏力、呼吸困難等癥狀時，應(yīng)及時就醫(yī)。

2 優(yōu)化糖尿病疾病就診流程

對疫情期間確實需要來院就診的糖尿病患者，應(yīng)嚴(yán)格優(yōu)化就診流程。倡導(dǎo)采用網(wǎng)上預(yù)約，預(yù)約時告知就診流程，必須戴口罩到醫(yī)院就診。醫(yī)院設(shè)置單項流動，醫(yī)務(wù)人員與患者進出通道分開。加強預(yù)檢分診，實行分診臺、門診診區(qū)護士和診室醫(yī)生三級預(yù)檢分診模式。一旦發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱的、和/或有新冠肺炎流行病學(xué)史的患者，立即由護士陪送到發(fā)熱門診就診篩查[25](圖1)。

圖1 四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院內(nèi)分泌科“抗新冠肺炎”糖尿病就診流程

3 根據(jù)糖尿病患者病情分類診療，做好血糖管理

3.1 調(diào)整開藥劑量，減少就診次數(shù)

對病情穩(wěn)定、血糖控制良好的糖尿病特殊疾病門診及普通門診定期隨訪、開藥的病人，新冠肺炎疫情期間，為減少醫(yī)務(wù)人員和患者暴露，根據(jù)目前疫情期間醫(yī)保政策調(diào)整，可一次性予以開3個月藥物，減少此類患者來醫(yī)院就診次數(shù)。

3.2 開展多學(xué)科討論，決定住院時機

對于需住院治療，但住院時間可以適當(dāng)延緩的，如在門診進行充分藥物調(diào)整后血糖仍控制不佳、低血糖、糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底出血需激光治療、糖尿病腎病等，建議開展相關(guān)科室進行多學(xué)科討論，是否可以待新冠肺炎疫情穩(wěn)定后再住院治療。

3.3 規(guī)范急危重癥診治，避免醫(yī)源性傳播

對于病情緊急，需及時住院治療或搶救，否則可能有生命危險的，包括糖尿病高滲昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷和糖尿病足需緊急切開、開窗引流等情況，應(yīng)盡快、準(zhǔn)確地判斷病情，及時搶救。而在這些急、危、重癥患者中可能合并有肺部感染，伴有咳嗽、發(fā)熱、乏力等癥狀，在新冠肺炎疫情期間，要提高警惕，注意篩查，避免新型冠狀病毒在病房傳播、擴散。如在發(fā)熱門診就診的糖尿病足患者，有高熱、血壓下降、感染性休克征象的，發(fā)熱門診醫(yī)生應(yīng)積極搶救，雙通道補液擴充血容量，抗休克。同時，應(yīng)詳細(xì)詢問新冠肺炎流行病學(xué)史，除發(fā)熱外有無咽痛、咳嗽、咯痰、腹瀉等相關(guān)臨床癥狀，急查血常規(guī)、炎性標(biāo)志物(降鈣素原、C反應(yīng)蛋白及血沉等)和胸部CT。對于符合新冠肺炎篩查標(biāo)準(zhǔn)的，查鼻咽或咽拭子或深部痰進行新型冠狀病毒核酸檢測[20]，無論糖尿病足嚴(yán)重程度如何，直接收入“隔離”病房。由內(nèi)分泌科足病治療團隊提供技術(shù)支持，通過網(wǎng)絡(luò)會診指導(dǎo)“隔離”病房醫(yī)務(wù)人員進行創(chuàng)面處理；對于糖尿病足病情重的，存在骨、肌筋膜室綜合征等可能危及生命的肢體壞死的，需急診清創(chuàng)手術(shù)的，建議由內(nèi)分泌科、呼吸科、骨科、感染科、院感科等組成多學(xué)科會診團隊，評估手術(shù)利弊及可能風(fēng)險，由有經(jīng)驗的骨科醫(yī)生在負(fù)壓手術(shù)間行清創(chuàng)手術(shù)，患者回“隔離”病房后，繼續(xù)抗感染及足部換藥治療。若新型冠狀病毒核酸檢測為陰性，新冠肺炎專家團隊商定可以解除隔離后，轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科治療。足病患者住院時間一般較長，在住院期間若再次發(fā)熱，可請呼吸內(nèi)科、感染科會診，以鑒別新冠肺炎。

3.4 做好新冠肺炎合并糖尿病患者的血糖管理

糖尿病合并感染的患者，血糖波動增加，可導(dǎo)致死亡風(fēng)險明顯升高[26]。因此，應(yīng)重視做好住院新冠肺炎合并糖尿病患者的血糖管理?，F(xiàn)參考《糖尿病患者合并新型冠狀病毒肺炎的管理建議》[11]、《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[27]及《中國住院患者血糖管理專家共識》[28]，針對新冠肺炎合并糖尿病患者，根據(jù)病情血糖控制給予個體化原則及分層管理：1)對于輕型新冠肺炎，年輕、糖尿病病程短、低血糖風(fēng)險低的人群，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖：空腹血糖4.4～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖6.1～7.8 mmol/L；2)對輕型新冠肺炎，高齡、存在器官功能不全的糖尿病患者，血糖控制目標(biāo)一般應(yīng)為：空腹血糖6.1～7.8 mmol/L，餐后2 h血糖7.8～10.0 mmol/L；3)對于重型或危重型新冠肺炎者，血糖控制目標(biāo)應(yīng)放寬，空腹血糖7.8～10.0 mmol/L，餐后2 h血糖7.8～13.9 mmol/L。強化治療會導(dǎo)致低血糖風(fēng)險增加，死亡風(fēng)險升高[29]。

4 加強醫(yī)務(wù)人員個人防護

在疫情期間，醫(yī)務(wù)人員是阻擊新冠肺炎的主力軍，所有醫(yī)務(wù)人員在診療活動中均應(yīng)做好個人防護，佩戴醫(yī)用口罩等[30]。在診療中，有發(fā)熱、需住院的患者，可先到發(fā)熱門診篩查，詳細(xì)詢問流行病學(xué)史，查血常規(guī)、胸部CT、核酸檢測，排除新冠肺炎后才能收住入院。對于糖尿病急、危、重者，需緊急搶救的，疑似新冠肺炎患者，應(yīng)該嚴(yán)格經(jīng)過新冠肺炎專家團隊的會診程序，盡快按規(guī)劃路線轉(zhuǎn)運患者至“隔離”病房，按照新冠肺炎確診病例要求做好防護。糖尿病足需及時清創(chuàng)、開窗引流的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取三級防護措施：使用醫(yī)用防護N95口罩、防護服、雙層乳膠手套、防護面屏和/或護目鏡、鞋套等[31-32]。較大清創(chuàng)應(yīng)在有負(fù)壓條件的手術(shù)室內(nèi)進行，使用防止?jié)B漏的一次性防護手術(shù)單、衣服等[33]。操作過程中動作輕柔，避免誤傷，防止血液及體液污染醫(yī)務(wù)人員。手術(shù)用品及醫(yī)療垃圾做好標(biāo)記、分類和隔離處理。

由于新冠肺炎疫情出現(xiàn)僅2月余，離科學(xué)認(rèn)識新型冠狀病毒及其所造成的肺炎，可能還有相當(dāng)長時間[34]。文章遵循糖尿病防治指南、診療常規(guī)和新冠肺炎診療指南進行總結(jié)，提出了疫情期間對糖尿病疾病診療的一些思考和建議，以供參考。希望在疫情期間讓糖尿病疾病得到合理診療的同時，盡量避免新型冠狀病毒在診療過程中傳播。因時間緊迫、無先例可循、疫情不斷發(fā)展變化等，本文闡述難免不足，希望在未來進一步完善。