我院中藥飲片處方分析與干預(yù)

黃桂芬 馮敬文 江建航（廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院 廣州 511400）

中藥飲片是傳統(tǒng)中醫(yī)主要的治療手段，中藥飲片處方是醫(yī)藥人員和患者的橋梁。中藥飲片處方的質(zhì)量直接關(guān)系到中藥師能否正確調(diào)配中藥，更關(guān)系治療效果。開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)是保障中藥飲片處方質(zhì)量的必要手段。隨著西藥與中成藥處方點(diǎn)評(píng)日漸成熟，我院開(kāi)展了對(duì)中藥飲片處方的點(diǎn)評(píng)，加強(qiáng)中藥飲片處方管理。

1 資料與方法

1.1 資料：收集我院2018年6月—2019年6月末中藥飲片處方，每月隨機(jī)抽取200張，每張?zhí)幏骄鶠殡娮犹幏剑謱?xiě)處方排除。包含骨科、內(nèi)科、外科、針灸科、皮膚科等主要門(mén)診科室，2018年6—12月的處方設(shè)為對(duì)照組，2019年1—6月的處方為干預(yù)組。兩組處方均為1200張。

1.2 方法：對(duì)照組：按照常規(guī)的處方管理，中藥房按照一般流程審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥。干預(yù)組：根據(jù)《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥飲片處方質(zhì)量管理強(qiáng)化合理使用的通知》[1]《處方管理辦法》[2]《中藥飲片處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》[3]《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[4]等規(guī)定，制定我院的《中藥處方管理辦法》，對(duì)中藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析并制定措施干預(yù)。干預(yù)措施：①責(zé)令所有醫(yī)師學(xué)習(xí)我院制定的《中藥處方管理辦法》，并進(jìn)行考核，考核通過(guò)才能開(kāi)具門(mén)診中藥飲片處方。強(qiáng)化中藥師的審核處方能力，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題處方立即與醫(yī)師溝通修改。②每月開(kāi)展中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)：由臨床中藥師與主管中藥師共同對(duì)每月中藥處方質(zhì)量點(diǎn)評(píng)，且定期召開(kāi)點(diǎn)評(píng)會(huì)議，匯報(bào)中藥處方存在的問(wèn)題。③院內(nèi)印發(fā)一份本院毒性中藥表，列明毒性藥品在《中國(guó)藥典》（2015版）[5]的用法用量。④開(kāi)展醫(yī)生及中藥師的中藥處方管理培訓(xùn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS23統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1。我院門(mén)診進(jìn)行電子處方干預(yù)點(diǎn)評(píng)以來(lái)，處方的合格率由干預(yù)前84.92%上升至96.75%，符合“三甲”醫(yī)院處方合格率大于95%的要求，我院門(mén)診中藥處方用藥基本合理。根據(jù)SPSS23統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析結(jié)果P<0.05兩組有顯著差異。

表1 兩組不合理用藥的分析[張（%）]

3 討論

分析問(wèn)題處方：①診斷與用藥不符：骨科門(mén)診的處方中通常只診斷筋骨損傷，中醫(yī)理論中可分為血瘀氣滯證（損傷早期）與筋骨失養(yǎng)證（損傷后期）。損傷早期以活血祛瘀、消腫止痛藥為主，一般用桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、白芍、川芎等；損傷后期則以滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血壯筋藥為主，一般用熟地、當(dāng)歸、牛膝、續(xù)斷、杜仲等。醫(yī)生沒(méi)有細(xì)化診斷，容易用藥錯(cuò)誤，造成病情延長(zhǎng)。內(nèi)科處方中診斷風(fēng)寒咳嗽方中含有天竺黃，診斷外感風(fēng)熱方中含有麻黃、桂枝等。診斷與用藥不符不但造成經(jīng)濟(jì)損失還加重病情，甚至造成醫(yī)療事故。因此審核處方的藥師必須具有較高的專(zhuān)業(yè)水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，以免造成用藥錯(cuò)誤。②配伍禁忌：外科處方中以海藻與甘草合用治療甲狀腺腫瘤與乳腺腫塊；骨科處方診斷為痹證使用制川烏與半夏；針灸科診斷為寒氣厥逆以熟附子與法半夏配伍合用，均屬于中藥學(xué)“十八反”，為中藥配伍禁忌。潘艷瓊[6]、李安祥[7]、陳思思[8]等人研究表明：“十八反”中藥組的配對(duì)并非絕對(duì)的禁忌，但必須醫(yī)生掌握合理的比例使用才能對(duì)癥狀有較好的療效，且醫(yī)生要確認(rèn)簽名后藥師調(diào)劑。③重復(fù)用藥：常見(jiàn)中藥處方中同見(jiàn)甘草與炙甘草、白術(shù)與麩炒白術(shù)等生品與炮制品同用，甚至有兩味相同中藥不同劑量，不但造成經(jīng)濟(jì)損失，也可能因重復(fù)用藥加重病情。④腳注標(biāo)注錯(cuò)誤：常見(jiàn)礦物類(lèi)中藥如龍骨、牡蠣無(wú)標(biāo)先煎；含有絨毛的中藥如旋覆花、辛夷花等，容易粘鍋的中藥如車(chē)前子、海金沙等無(wú)標(biāo)包煎；含揮發(fā)油類(lèi)中藥薄荷、荊芥等無(wú)標(biāo)后下。腳注標(biāo)示不明不能發(fā)揮每味中藥的最大療效。我院在醫(yī)生工作系統(tǒng)中對(duì)一般常見(jiàn)需要腳注的中藥添加腳注選項(xiàng)，以便醫(yī)生選用；中藥采購(gòu)部門(mén)與藥材公司協(xié)議對(duì)部分需要包煎的中藥做成茶包類(lèi)包裝以便使用。⑤用量不當(dāng)：兩組用量不當(dāng)都占較高的比例，一般是輸入錯(cuò)誤個(gè)別中藥為1 g或100 g或150 g；有的用量不當(dāng)是醫(yī)生對(duì)于特殊病例的特殊用法，如內(nèi)科診斷陽(yáng)虛方中黑順片30 g（先煎1 h），超出《中國(guó)藥典》[9]附子3～15 g的用量且無(wú)確認(rèn)簽名，但根據(jù)趙運(yùn)昇[10]研究表明陽(yáng)虛寒濕身痛證以人參配伍制附子（先煎）10～30 g。藥師審核處方中發(fā)現(xiàn)用量較大處方應(yīng)立即查閱資料，及時(shí)跟醫(yī)生協(xié)商確定中藥的用量，醫(yī)生確認(rèn)簽名調(diào)配。⑥用法不當(dāng)：皮膚科處方中，外用中藥洗劑標(biāo)注內(nèi)服用法或沒(méi)在處方中標(biāo)明只口頭說(shuō)明，給中藥師調(diào)配造成較大疑惑，甚至導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤。在處方點(diǎn)評(píng)匯報(bào)工作中對(duì)于犯錯(cuò)醫(yī)生與藥師給予點(diǎn)名批評(píng)，情節(jié)嚴(yán)重予以懲罰，使醫(yī)生與藥師時(shí)刻保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。

我院是中醫(yī)特色醫(yī)院，近年來(lái)，國(guó)家大力推動(dòng)傳統(tǒng)中醫(yī)中藥發(fā)展，中藥飲片在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣，療效得到肯定。中藥飲片具有經(jīng)濟(jì)性強(qiáng)、療效顯著、使用方便及不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)。對(duì)中藥飲片處方開(kāi)展點(diǎn)評(píng)，規(guī)范醫(yī)生處方，減少不合格處方，確保合理用藥，保障用藥安全，從而減少醫(yī)患糾紛。

綜上所述，中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)可確保中藥飲片合理用藥，保障用藥安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。在日后不斷完善處方點(diǎn)評(píng)機(jī)制，考慮在醫(yī)生工作系統(tǒng)中加入藥師前置審核流程，減少就診時(shí)間，提高滿(mǎn)意度。