基層臨床藥師利用處方自動篩選系統(tǒng)進(jìn)行地高辛門診處方用藥監(jiān)測分析

潘麗芬 江智明 王杰聰 林新云 李 鋒（英德市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室 英德 513000）

地高辛是一種中效強心苷類藥物，在臨床治療時，主要對心臟表現(xiàn)出正性肌力作用，減緩心率，抑制心臟傳導(dǎo)[1]。雖然地高辛具有較好的治療效果但使用安全范圍小，用藥濃度、劑量及與其他藥物相互作用等方面具有較大的不安全性，臨床需要對地高辛治療患者進(jìn)行藥物監(jiān)測。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：資料來源于我院2019年上半年600例接受地高辛治療開出的600份地高辛處方，男性387例，女性213例；年齡 8～90歲，平均年齡（67.03±3.12）歲。

1.2 方法：臨床藥師通過處方自動篩選系統(tǒng)對600份地高辛處方進(jìn)行監(jiān)測，臨床藥師通過處方自動篩選系統(tǒng)中的監(jiān)測功能對用藥醫(yī)囑分別進(jìn)行分析，對系統(tǒng)標(biāo)記出“藥物相互作用”“藥物劑量”出現(xiàn)問題的病例逐一記錄，并對病情進(jìn)行綜合分析。

1.3 觀察指標(biāo)：①地高辛處方劑量情況；②地高辛處方藥物相互作用情況；③地高辛血藥濃度監(jiān)測情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS18.0軟件處理，行χ2檢驗，采用[n（%）]測量；行t檢驗，采用（±s）表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 600份地高辛處方處方劑量使用情況：600份地高辛處方中，老年患者（＞65歲）的處方378份，老年患者處方劑量為0.50 mg/d、0.25 mg/d和0.125 mg/d分別占 0份、17份、361份。占老年患者處方的0%、4.5%和95.5%。

2.2 600份地高辛處方藥物相互作用使用情況：存在藥動學(xué)相互作用的聯(lián)合用藥處方283份，與p糖蛋白抑制劑聯(lián)合應(yīng)用194份占聯(lián)合用藥處方的69%，與CYP3A4抑制劑聯(lián)合用藥89張占聯(lián)合用藥處方的31%，見表1。

表1 600份地高辛處方藥物相互作用使用情況[n（%）]

2.3 600份地高辛處方進(jìn)行地高辛血藥濃度監(jiān)測情況：600例患者中，進(jìn)行地高辛血藥濃度監(jiān)測的只有9例，占1.5%，數(shù)量極少。

3 討論

處方自動篩選系統(tǒng)是依據(jù)臨床用藥特點及要求開發(fā)出的一套計算機數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。其主要作用是能夠完成處方和醫(yī)囑的調(diào)查及信息查詢，對所開處方的書寫完善、藥物相互作用、配伍禁忌及用法用量等不規(guī)范現(xiàn)象及時監(jiān)控并指出[2-3]。地高辛作為臨床用于治療充血性心力衰竭、心房顫動、心房撲動等疾病的正性肌力藥物，治療效果明顯，但個體差異較大，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，且與其他藥物聯(lián)合使用，對地高辛的血藥濃度影響較大，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)地高辛用藥劑量不合理，及中毒現(xiàn)象[4]。我院采用處方自動篩選系統(tǒng)進(jìn)行地高辛門診處方用藥監(jiān)測，結(jié)果顯示600份地高辛處方中，老年患者（＞65歲）的處方378份，老年患者處方劑量為 0.50 mg/d、0.25 mg/d和0.125 mg/d分別占 0份、17份、361份。占老年患者處方的0%、4.5% 和95.5%，說明我院門診地高辛處方老年患者處方基本符合比爾斯標(biāo)準(zhǔn)中地高辛的推薦劑量（不高于0.125 mg/d）。600份處方中存在藥動學(xué)相互作用的聯(lián)合用藥處方283份，與p糖蛋白抑制劑聯(lián)合應(yīng)用194份占聯(lián)合用藥處方的69%，與CYP3A4抑制劑聯(lián)合用藥89張占聯(lián)合用藥處方的31%。我院通過處方自動篩選系統(tǒng)對藥動學(xué)相互作用的聯(lián)合用藥處方進(jìn)行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)處方用藥問題，監(jiān)測每條醫(yī)囑可能存在的不合理用藥問題，對系統(tǒng)提示的藥物配伍禁忌問題的處方患者，及時與實際情況進(jìn)行比較分析，作出合理的用藥方案。但我院對地高辛血藥濃度監(jiān)測率較低只有1.5%，數(shù)量極少，臨床醫(yī)師與藥師應(yīng)加強對血藥濃度的監(jiān)測。