硬膜外單次注射鹽酸氫嗎啡酮聯合腹橫平面阻滯在剖宮產術后鎮痛中的臨床研究△

侯芝綺 萬偉蘭 郭 鑫 羅德興（廣東省惠州市中心人民醫院麻醉科 惠州 516001）

隨著計劃生育政策的放開及生育觀念的改變，高齡產婦和二胎產婦帶來的剖宮產術數量顯著增加。剖宮產術由于切口較大，術后疼痛劇烈，不僅影響術后切口愈合而且抑制產后泌乳[1]。因此，剖宮產術后能否及時提供有效的鎮痛對于促進術后康復，減少術后并發癥，照顧新生兒等均具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究采用前瞻性、隨機對照研究設計。選擇2018—2019年本院擇期行剖宮產術患者90例，年齡18～45歲，體重50～80 kg，ASA分級I～Ⅱ級，無嚴重心肺疾病和妊娠合并癥，無慢性疼痛史，無椎管內麻醉禁忌癥。采用隨機數表法分為三組（每組30例）：鹽酸氫嗎啡酮組（I組）、腹橫平面阻滯組（Ⅱ組）、鹽酸氫嗎啡酮聯合腹橫平面阻滯組（Ⅲ組）。并于術前進行切口痛、宮縮痛及疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）評分知識的宣教。三組資料無顯著差異（P＞0.05），家屬知情同意。

1.2 麻醉方法：術前禁食、禁飲，入室后行常規監測，包括ECG、BP、SPO2、HR和呼吸頻率等。隨后選擇前臂淺靜脈開放靜脈通路，并進行鼻導管吸氧處理。三組均實施腰硬聯合麻醉，麻醉平面控制在T6～S，椎管內穿刺失敗的排除試驗。行恥骨上橫切口，對于在術中出現血壓下降幅度過大的進行多巴胺應用，劑量為1 mg（血壓下降幅度低于基礎20%或收縮壓在90 mmHg以下），在此基礎上進行輸液，擴充血容量。胎兒娩出后，給予產婦縮宮素20 U靜脈滴注。I組在手術完成后硬外導管拔出前，硬膜外腔注入鹽酸氫嗎啡酮注射液（國藥準字H20120100）0.4 mg；Ⅱ組手術結束時在超聲引導下實施雙側腹橫平面阻滯，于每側腹壁注射0.4%羅哌卡因（進口藥品注冊證號H20140763）20 mL。腹橫平面阻滯方法：取仰臥位，選擇髂嵴與肋緣前線中點為穿刺點，隨后進行周圍皮膚消毒，采用邁瑞M5超聲儀，調整探頭，并在高頻模式下進行耦合劑的涂抹，隨后進行貼膜。掃描腹壁髂嵴，掃描不超過12肋之間腋前線水平。調整探頭切面方向，在能夠獲得腹橫平面圖像后選擇22 G局麻針。應用超聲平面內技術，待穿刺針達腹橫平面時，回抽無血無氣后，將0.4%羅哌卡因20 mL均勻注入腹橫肌平面，采用同種方式實施對側腹橫平面阻滯。Ⅲ組在手術結束后行雙側腹橫平面阻滯的同時硬膜外腔給予鹽酸氫嗎啡酮0.4 mg。所有麻醉操作由一位醫師完成，要求經驗豐富。

1.3 觀察指標：為保證觀察指標的客觀性，觀察和記錄醫師由熟悉各項評估技術的同一麻醉醫師完成，且與麻醉實施醫師不為同一人。記錄術后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h靜息狀態下切口疼痛和宮縮痛的VAS評分（0分表示無痛，1～3分輕度疼痛，4～7分中度疼痛，8～10分重度疼痛）。隨后進行術后48 h記錄，看是否存在呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等不良情況，以及對術后鎮痛的滿意度（1分為非常滿意、2分為滿意、3分為不滿意）。

2 結果

2.1 三組術后切口疼痛評分比較：見表1。

表1 三組術后切口疼痛評分比較（±s，分）

表1 三組術后切口疼痛評分比較（±s，分）

組別 例數 3 h 6 h 12 h 24 h 48 h I組Ⅱ組Ⅲ組30 30 30 1.46±0.63 1.35±0.32 1.24±0.24 2.04±0.45 2.14±0.37 1.75±0.34 3.74±0.42 3.56±0.24 2.90±1.35 3.97±1.35 3.84±0.24 3.15±0.35 3.54±1.34 3.25±1.23 2.98±1.35

2.2 三組術后宮縮痛評分比較：通過對比Ⅲ組在術后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h切口疼痛評分，整體效果相比其他兩組較為優良，和其他兩組具有顯著差異（P＜0.05）。見表2。

表2 三組術后宮縮痛評分比較（±s，分）

表2 三組術后宮縮痛評分比較（±s，分）

組別 例數 3 h 6 h 12 h 24 h 48 h I組Ⅱ組Ⅲ組30 30 30 2.0±0.4 2.1±0.3 1.8±0.3 2.6±0.3 3.2±0.4 1.8±0.3 3.1±0.4 4.0±0.3 2.6±0.4 3.8±0.5 4.5±0.3 3.2±0.6 3.6±0.6 4.2±1.2 3.0±0.5

2.3 三組剖宮產術后不良反應情況比較：術后各時段Ⅱ組宮縮痛VAS評分與Ⅰ組和Ⅲ組相比，均顯著更高（P＜0.05）；術后3 h、6 h、12 hⅠ組和Ⅲ組宮縮痛VAS評分差異無統計學意義，24 h、48 h，Ⅲ組宮縮痛VAS評分均顯著低于Ⅰ組（P＜0.05）。見表3。

表3 三組剖宮產術后不良反應情況比較[n（%）]

2.4 三組臨床滿意度評定：Ⅲ組臨床滿意度為90.0%，相比其他兩組具有顯著差異（P＜0.05）。見表4。

表4 三組臨床滿意度評定[n（%）]

3 討論

剖宮產疼痛主要包括宮縮痛和切口疼痛[2]兩種，峰值一般在術后24 h內，直接影響精神狀態和休息。剖宮產術后鎮痛一般采用硬膜外持續鎮痛方式，此種方式鎮痛效果雖較為確切，但存在硬膜外感染、硬外血腫，嚴重者會出現截癱的風險，除此之并發癥為導管移位、打折等。而靜脈鎮痛雖使用方便，容易管理，但常規用量鎮痛效果并不完善，增加用量又會導致不良反應增加。

鹽酸氫嗎啡酮為嗎啡衍生物，屬于純阿片受體激動劑，主要對μ與κ受體產生作用，通過研究1.3～2.0 mg的鹽酸氫嗎啡酮等效于10 mg嗎啡的鎮痛作用[3]，整體脂溶性效果較為優良，同時臨床不良反應較少，鎮痛效果較為優良，現階段該藥物已廣泛應用于慢性、急性及圍手術期鎮痛。剖宮產術后切口痛的感覺神經支配主要來自T6～L1神經前支。腹橫平面阻滯通過進行腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面的麻藥注入，能夠有效阻斷神經支配，可阻斷前腹壁痛覺的傳導，從而減輕切口痛[4]。

在本次研究中Ⅲ組整體鎮痛效果以及滿意度較為優良。綜上所述，鹽酸氫嗎啡酮聯合腹橫平面阻滯在當前剖宮產鎮痛中具有一定的應用價值，值得臨床推廣。