院前骨髓腔輸液及院內經皮氣管切開術在重型顱腦損傷患者中應用

楊 穎 葛波涌 王玉波 郝長恒 劉鄭和 朱 濤 王明太

鄭州大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450003

重型顱腦損傷是一種最嚴重的腦外傷，患者在急性期可出現呼吸、循環等生命體征的改變，威脅生命安全，具有較高的病死率。嚴重的腦外傷可導致患者神經、肢體功能障礙，出現長時間昏迷、肢體癱瘓，具有較高的致殘率，同時引發一系列并發癥，如肺部感染、壓瘡、靜脈血栓等。

骨髓腔內穿刺輸液(intraosseous，IO)是一種快速、有效的循環重建方法。臨床上建立靜脈通道方法主要包括中心靜脈穿刺、外周靜脈和靜脈切開等。但臨床實踐中發現，由于危重癥患者外周靜脈往往處于收縮塌陷狀況，而且院前環境因素的復雜性導致外周及中心靜脈的建立面臨較大困難，藥物和靜脈補液的延遲會導致很高的發病率和病死率。因此需在院前找到一種合適的技術，以彌補靜脈通路的建立短板。積極合理地應用骨髓腔內穿刺輸液不僅可以快速、有效、簡便、精準的輸液，而且可提高患者搶救成功率、減少病死率。

保證呼吸道通暢是患者維持生命體征最基本要素。建立有效的氣體通道，為有效的通氣、清除呼吸道分泌物和機械通氣提供條件。臨床上最常用的人工氣道包括氣管插管和氣管切開。氣管插管簡單、方便，但是對重型顱腦損傷患者長時間插管大大增加肺部感染幾率，而氣管切開多應用于病情危重：反復發生呼吸衰竭、需要較長時間保留人工氣道、機械通氣時間長或不能耐受氣管插管的患者。文獻報道對昏迷患者進行氣管切開，可改善患者通氣功能，使自主呼吸功能盡早恢復，降低肺部感染的發生率[1]。

但臨床上對氣管插管和經皮氣管切開在重型顱腦損傷治療效果仍存在一定得爭議。因此，本研究通過比較院前骨髓腔穿刺輸液及院內氣管插管和院前骨髓腔穿刺輸液及院內經皮氣管切開治療在肺部感染率、呼吸機使用時間、帶管時間、EICU住院時間、抗生素使用時間、感染控制時間、病死率的差異，探討院前骨髓腔穿刺輸液及院內經皮氣管切開術在重型顱腦損傷患者中治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取鄭州大學第二附屬醫院2017-01—2019-12 收治的76例重型顱腦損傷患者作為研究對象，隨機分為2組各38例。對照組為院前骨髓腔穿刺輸液及院內氣管插管術治療，觀察組為院前骨髓腔穿刺輸液及院內經皮氣管切開術治療。對照組男22例，女16例，年齡20～62(36.8±5.32)歲，入院平均時間(2.15±0.45)h；觀察組男24例，女14例，年齡21～64(37.1±5.11)歲，入院平均時間(2.01±0.63)h。2組患者在性別、年齡、入院時間、GCS評分、肺損傷等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者在性別、年齡、入院時間、GCS評分、肺損傷等方面比較

排除標準：術前氣管切開的患者；重型顱腦損傷患者在入院后3 d內死亡；嚴重的內臟器官功能障礙。

1.2方法及觀察指標

1.2.1 操作方法：按常規醫療操作進行骨髓腔穿刺輸液術(EZ-IO)、經皮氣管切開術和氣管插管術。

骨髓腔穿刺輸液操作方法(EZ-IO)：一般常于脛骨粗隆內下側1橫指處進行局部麻醉，應用電鉆將穿刺針垂直鉆入穿刺點，當骨髓穿刺有落空感后拔出針芯，用注射器回抽有骨髓液流出即為穿刺成功，再用10 mL生理鹽水沖洗穿刺針管后連接輸液器，建立骨髓腔輸液通道。

經皮氣管切開術：患者取仰臥位，肩下墊枕，頭后仰，保持氣管在正中位。定位第1、2軟骨環間隙為進針穿刺點，常規消毒麻醉，在穿刺點橫行正中切開皮膚約1 cm，右手持穿刺針在定位點垂直略向足側穿刺。有落空感后停止穿刺，拔出針芯，接注射器回抽有氣泡冒出，斷開注射器，置入導絲(導絲彎側向足)，以擴張子和擴張鉗依次擴張皮下、氣管前壁，在導絲引導下置入氣管套管，拔除導絲，再次確認氣管套管位置在氣管內后給氣囊充氣，助手拔除經口氣管插管，連接呼吸機，妥善固定氣管套管，穿刺順利完成。穿刺過程中注意監測患者生命體征。

氣管插管術：仰臥、去枕、頭后仰，使口、咽及氣管處于同一水平。左手拇指推下唇及下頜牙齦，使口腔張開，左手持喉鏡，沿舌徐徐插入，到舌根部輕挑會厭軟骨，暴露聲門。右手持氣管導管迅速插入氣管內，并拔出管芯，隨后放上牙墊，左手退出喉鏡。聽診器聽雙肺呼吸音，確認插管無誤后，并將其和牙墊一起固定。成年人導管插入氣管內的深度是聲門下3～4 cm。氣管導管前端氣囊注入適量空氣3～5 mL，以封閉導管和氣管壁之間的空隙。

1.2.2 觀察指標：肺部感染率、呼吸機使用時間、帶管時間、EICU住院時間、抗生素使用時間、感染控制時間、病死率。

2 結果

2.12組肺部感染率、病死率的比較觀察組肺部感染率、病死率均比對照組低，但是肺部感染率差異有統計學意義(P<0.05)，而病死率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.22組呼吸機使用時間、帶管時間、EICU住院時間、抗生素使用時間、感染控制時間比較觀察組呼吸機使用時間、帶管時間、EICU住院時間、抗生素使用時間、感染控制時間均比對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組肺部感染率、病死率比較 [n(%)]

表3 2組呼吸機使用時間、帶管時間、EICU住院時間、抗生素使用時間、感染控制時間比較

3 結論

重型顱腦外傷患者通常處于昏迷狀態，院前液體建立困難，患者的咳嗽和反射反映減弱，易誤吸，致肺通氣功能障礙，加上入院后長期臥床，大大增加了肺部感染的發生率。文獻報道[2]重型顱腦損傷患者肺部感染發生率達到60%。此外，肺部感染會加大患者的治療難度，延長患者住院時間，影響患者的預后[3]。因此，呼吸道管理在救治重型顱腦損傷患者的過程中具有重要的臨床意義，經皮氣管切開是呼吸道干預的重要措施[4]。

重型顱腦外傷搶救呼吸道干預至關重要，同樣液體建立也非常重要，因急危重患者有效循環血量的減少，淺靜脈往往收縮塌陷，造成靜脈穿刺困難。而中心靜脈穿刺置管技術要求高，需要經驗豐富的臨床醫生進行操作，如果操作不當易引起嚴重并發癥，如感染、空氣栓塞等。靜脈切開創傷大、損傷永久，耗時長，只能夠一次使用[5]，并且影響心肺復蘇。

而骨髓腔穿刺輸液則截然不同，由于骨皮質的存在，及骨髓腔內靜脈的特殊解剖結構，當外周靜脈出現塌陷時，骨髓腔靜脈系統仍保持開放，且骨內血竇有較大的通透性，搶救藥物比如：阿托品、腎上腺素、多巴胺等，可快速有效的從骨髓腔中進入患者體內，參與全身血液循環[6]，FRASCONE等[7-8]認為，骨髓腔穿刺輸液技術具有簡單、快速、安全等特點，能迅速可靠地建立血管輸注通道，從而代替靜脈輸注通道。骨髓腔穿刺輸液搶救患者時，血壓回升更快，能更短時間內提高組織灌注，改善微循環，促進患者更好的預后。

經皮氣管切開術能迅速開放氣道，改善患者通氣功能，保持呼吸道通暢。同時有助于排痰，避免黏痰在咽喉部堆積，進而降低肺部感染的發生率[9]。臨床上氣管插管準備時間短，操作快，適合各種全麻手術，對急危重臨時搶救的患者應用較多。但重型顱腦損傷患者處于長期昏迷狀態，需要長時間保留人工氣道去清理痰液，因此經皮氣管切開治療是更好的選擇。同時，氣管切開后，對口腔的護理更為徹底，對控制肺部感染也有幫助。

由于人的咽喉部氣道呈現一定得弧度，氣管插管會引起氣道不同程度的損傷，長時間會引起患者不耐受。但是，氣管切開術能減少咽喉部的刺激和損傷，改善呼吸舒適度[10-11]。本研究中經皮氣管切開術治療組肺部感染發生率明顯低于氣管插管術治療組。盡管經皮氣管切開術治療患者的病死率低于氣管插管，但是差異無統計學意義，這與劉建強等[12-13]報道一致。我們認為患者的病死率可能主要與疾病本身損傷嚴重程度有關。因此對氣管插管不耐受且呼吸功能障礙、氣管插管留置超過1周的患者，建議選擇經皮氣管切開術治療，不僅有助于維持呼吸功能、降低肺部感染發生率，還可以減輕患者不適，有助于預后。

對于經皮氣管切開術在重型顱腦損傷患者中治療效果，目前臨床上存在一定得爭議。本研究中經皮氣管切開術治療組中呼吸機使用時間、帶管時間、EICU住院時間、抗生素使用時間、感染控制時間均少于氣管插管治療組，這與相關文獻報道一致[14-16]，說明氣管切開術在重型顱腦損傷患者中治療效果比氣管插管的效果好。但氣管切開術、氣管插管術治療重型顱腦損傷患者中帶管時間和住院時間相比較無差異，但選擇氣管切開術治療的效果整體上要優于氣管插管術。

經皮擴張氣管切開術有傳統氣管切開術不可比擬的優勢，其操作簡單、創傷小、術后并發癥發生率低、傷口愈合快，已成為臨床氣管切開的主要方法。臨床發現經皮氣管切開可降低切口感染、切口出口、皮下氣腫、切口溢痰等并發癥的發生率，同時具有可在床旁操作、出血量少、快速安全等特點。經皮氣管切開手術時間短、損傷小，尤其適用于需要緊急開放氣道搶救生命的患者。因此，應更多推薦經皮氣管切開，而非傳統氣管切開。

院前骨髓腔穿刺輸液術(EZ-IO)、院內經皮氣管切開術操作簡單，成功率高，可顯著提高救治率，改善患者的預后，減少住院天數，降低總的治療費用，值得推廣和應用。