顱腦腫瘤患者的預后影響因素分析

楊 柳 王 蒙 趙培超 丁大領 王俊寬 薛茗予 薛志玲

鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052

顱腦腫瘤是神經系統常見疾病之一，分為原發性與繼發性兩大類。原發性顱內腫瘤發生于腦實質，如腦組織、腦垂體、腦膜等；繼發性腫瘤是由身體其他部位轉移到顱內的腫瘤類型[1]。據統計顱內腫瘤發生率(4～10)/10萬人，其中惡性達總數的一半。顱內腫瘤病死率高，在12歲以下兒童中病死率據第1位，成人死亡病因中據第10位，嚴重威脅人類生命健康[2]。由于腦部腫瘤位置特殊及其異構生物學特性，多數化療藥物無法直接穿透血腦屏障作用于腫瘤細胞，而手術治療無法達到完全切除，尤其是大腦皮質、基底節、腦干、丘腦腫瘤，手術或介入治療甚至可能導致患者術后癥狀較術前更加嚴重，造成更為糟糕的預后[3]。傳統藥物治療局限性也較多，多數化療藥物無法對腫瘤細胞產生化療效應。本研究分析顱腦腫瘤患者的生存狀況及其影響因素，旨在為評估患者預后及指導臨床個體化治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧分析2012-04—2015-01鄭州大學第一附屬醫院的140例顱腦腫瘤患者的臨床資料，其中男81例，女69例；年齡26～75(54.28±13.66)歲；病理類型：神經膠質瘤59例，腦膜瘤48例，轉移瘤17例，垂體腺瘤13例，神經鞘瘤3例；首發癥狀：頭痛59例，肢體無力麻木33例，嘔吐24例，癲癇發作9例，精神癥狀6例，復視5例，頸痛活動受限3例，閉經、泌乳1例。納入標準：(1)所有患者經顱腦CT/MRI或病理組織學證實；(2)重要臟器(心、肺、肝、腎等)功能基本正常；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)合并肝、腎、腦血管系統等重要臟器嚴重疾病；(2)合并全身嚴重疾病、精神疾病；(4)無法獲得隨訪資料者。

1.2方法

1.2.1 治療方法：由于年限跨度大以及患者個體化差異，治療方式不同，主要為手術治療，進行或不進行術后輔助治療。依據術前、術后影像學檢查以及手術記錄明確手術切除程度，將手術切除>99%定義為完全切除；手術切除90%～99%%定義為次全切除；手術切除50%～<90%定義為部分切除。術后放療均通過三維適形放療(3DCRT)或三維適形調強放療(IMRT)，Ⅱ級患者DT照射50～54 Gy，Ⅲ級患者DT照射58～60 Gy。輔助化療藥物與方案：尼莫司丁化療；替莫唑胺化療；卡鉑+環磷酰胺+長春新堿化療；環磷酰胺+長春新堿+依托泊苷化療。

1.2.2 資料收集與隨訪：回顧性總結治療情況，分析患者性別、年齡、KPS評分、病理類型、Ki-67指數。通過電話、門診或微信跟蹤隨訪，記錄患者生存情況及預后。以確診顱內腫瘤時間為開始時間，截止時間為2020-01-01。

1.3統計學方法采用SPSS 21.0統計學軟件分析，通過Kaplain-Maier方法描繪生存曲線，計算生存率，通過Log-Rank檢驗比較生存率，對可能影響預后的因素通過單因素選出有意義項后將其納入多因素COX回歸模型，確定預后的影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1隨訪生存結果隨訪截止至2020-01-01，1 a生存率為87.78%，3 a生存率為43.33%，5 a生存率為29.29%，中位生存時間(MST)為34.6個月。見圖1。

圖1 140例患者隨訪生存分析

2.2影響顱腦腫瘤患者預后的單因素分析結合患者性別、年齡、病理類型、治療方式等臨床特征分析發現，手術方式、術前KPS評分、病理分型、有無術后放療、Ki-67水平對患者術后生存期有顯著影響(P<0.05)，而患者性別、腫瘤最大直徑、有無鈣化、有無腦積水對生存期無明顯影響(P>0.05)。見表1。

2.3影響顱腦腫瘤患者預后的COX多因素分析將單因素分析中具有統計學意義的單因素，包括年齡、手術方式、術前KPS、病理分型、術后放療、術后化療、Ki-67水平進行COX比例風險回歸分析，結果顯示，年齡、手術方式、術前KPS、病理分型、術后放療、術后化療、Ki-67水平是顱腦腫瘤患者預后的影響因素。見表2。

3 討論

顱腦腫瘤起病較為緩慢，突出表現為慢性顱內壓增高，患者主要表現為頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫等，越靠近中線、惡性程度越高的患者，顱內高壓癥狀出現越早[4]。本研究對140例顱腦腫瘤患者的臨床資料進行分析，結果顯示，年齡是影響顱內腫瘤患者預后的獨立危險因素。分析其可能原因：首先，高齡患者對手術和術后放化療治療耐受性較差；其次，隨著年齡增長，惡性腫瘤發生率也相應增加，年齡對預后影響的部分原因可能是病理分級導致的[5]。本研究將顱內腫瘤患者依據腫瘤直徑分為3組，單因素分析顯示，不同腫瘤直徑患者生存率比較無明顯差異，即腫瘤大小與患者的預后無關。術前KPS評分可在一定程度上反映患者機體功能，一般認為評分≥70分的患者擁有更好的術前狀態[6-9]。本組資料經Cox多因素回歸分析發現，術前KPS評分≥70分的患者1、3、5 a的生7存率明顯高于KPS評分<70分患者，術前KPS評分也是顱內腫瘤患者預后的因素之一。這可能是由于術前機體功能狀態較好的患者，對手術及放化療治療耐受性較好，自身康復能力較佳[10-11]。腫瘤生長、侵襲能力和細胞增殖關系密切，Ki-67表達高峰在有絲分裂期，Ki-67在細胞增生間期不表達，是反映細胞增殖最敏感指標之一[12]。ABOUSHOUSHA等[13]研究表明，Ki-67的表達與顱內腫瘤患者預后顯著相關，陽性率越高，越易復發，患者生存時間越短。本研究中Ki-67指數≥10%是導致顱內腫瘤患者死亡的獨立危險因素，與其他研究結果一致。

表1 影響顱腦腫瘤患者生存的單因素分析

表2 影響顱腦腫瘤患者生存的COX多因素分析

腫瘤類型不同的患者預后情況亦不同，本研究顯示，垂體腺瘤、神經鞘瘤、腦膜瘤患者預后優于膠質瘤患者；本組轉移性腫瘤多在3 a內死亡，腺瘤和神經纖維瘤5 a生存率均>60%，腫瘤病理類型是影響顱內腫瘤患者預后的獨立危險因素。目前，顱內腫瘤的治療采用綜合治療方法，即以手術為主，放化療和免疫治療等為輔的治療方法[14-16]。手術是顱內腫瘤最為有效的治療方法，可直接切除腫瘤組織，有效緩解顱內壓增高，改善神經功能障礙，但對于手術切除范圍是否對患者預后造成影響，爭論較大[17-18]。有研究對56例膠質瘤患者進行隨訪，結果顯示，全切患者5 a生存率達38.9%，大部分切除為13.6%，部分切除為0，提示腫瘤全切者生存期較長。本研究中全切患者1、3、5 a生存率較高，與其研究結果一致。全切解除了腫瘤占位效應，減少進入周期增殖的細胞，減緩腫瘤生長速度，患者術后生存時間長。然而，臨床上瘤體直徑大、腫瘤位置深的患者，在完全切除腫瘤時，易損傷周圍腦組織與重要的神經及血管組織，因此仍選擇次全切除或部分切除。顱內腫瘤，如膠質瘤具有浸潤性生長的特點，且大部分存在復發的可能，因此，外科手術即使是通過顯微鏡也難以做到真正意義上的完全切除，因此，術后放化療可有效提高患者生存率。

Cox比例風險模型表明，年齡、手術方式、術前KPS、病理分型、術后放療、術后化療、Ki-67水平是顱腦腫瘤患者預后的影響因素。年齡越大、術前KPS評分越低、Ki-67表達水平越高者預后越差。全切手術、術后進行放化療將有助于改善患者預后。病理類型為垂體腺瘤、神經鞘瘤患者生存率高于神經膠質瘤、腦膜瘤患者，以腦轉移瘤患者生存率最低。