坐位開顱手術后顱內積氣臨床分析

黃文宏 徐成仕 熊忠偉 李 凱 楊福剛 楊 超 李志強

武漢大學中南醫院，武漢 430071

正常顱腔內無氣體，顱腔內出現氣體即為顱內積氣，最早于1866 年 THOMAS 在給一名創傷患者尸檢過程中發現[1]。顱內積氣臨床多見于顱腦術后和開放性顱腦損傷的患者。神經外科坐位可以為后顱窩、頸椎等手術提供良好的手術視野[2-3]，因重力作用也有助于靜脈及腦脊液回流，使顱內壓降低，腦組織腫脹不明顯，手術失血減少，便于手術操作和神經功能的保護。但坐位手術可能會導致一系列并發癥，如空氣栓塞、顱內積氣及腦神經麻痹等[3-5]，據相關文獻報道，這些并發癥的發生率非常低，但一旦發生，結果可能是災難性的，所以在國內較少被外科醫生采用。一些神經外科中心通常使用現代化的監測技術來提高手術的安全性，繼續在特定患者中采用坐位開顱手術，并取得良好的手術效果[6-7]。由于目前尚缺乏較大規模的臨床數據全面分析坐位手術后顱內積氣量與臨床癥狀、不同手術部位與顱內積氣量、手術持續時間與顱內積氣量的關系，以及坐位開顱術后顱內積氣吸收的時間、顱內積氣吸收時間的影響因素。本文通過收集武漢大學中南醫院2017-01-2019-01行坐位手術112例患者的臨床資料，分析其特點。

1 資料與方法

1.1納入、排除標準納入標準：后顱窩手術及頸椎手術；術前均未行腦室外引流及腦室腹腔分流術；術后第1天復查顱腦 CT并采用多田公式計算顱內積氣量。坐位行腦深部電刺激手術患者予以排除。

1.2一般資料納入武漢大學中南醫院神經外科2017-01-2019-01行坐位開顱手術患者，男 52例，女 60 例，年齡 5～73(45.88±16.69)歲。所有患者術中均行常規全麻生理指標及呼氣末二氧化碳分壓監測，出現空氣栓塞時給予對癥處理。

1.3統計學方法采用 SPSS 24.0 軟件進行數據處理，對計數或計量資料進行Pearson 相關系數分析，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1坐位手術后顱內積氣量與臨床癥狀的關系術后出現頭痛 100 例；劇烈頭痛伴躁動不安或譫妄 8 例；嗜睡4 例。術后第1天復查顱腦 CT 提示 112 例患者均有硬膜下積氣，其中29 例伴腦室內積氣。采用多田公式計算顱內積氣量，本組 112 例患者積氣量2.08～193.44 mL(圖1、圖2)。其中，當患者顱內積氣量<86 mL時，主要癥狀表現為不同程度的頭痛，給予鎮痛治療后，癥狀緩解；顱內積氣量86 mL～164 mL時，患者主要表現為劇烈頭痛、躁動不安、譫妄，給予鎮靜鎮痛后，癥狀改善；顱內積氣量≥164 mL，患者出現嗜睡，經嚴密觀察病情并給予促醒等對癥治療后癥狀改善。所有患者均未因顱內積氣行再次手術。

2.2不同手術部位與顱內積氣量的關系所有坐位手術中，松果體區病變 21 例，平均積氣量最多，達 86.12 mL。其他部位病變手術后顱內積氣量均少于松果體區病變坐位開顱切除術后。見表1。

2.3手術持續時間與顱內積氣量的關系以剪開硬膜作為計時起始點，硬膜完全縫合作為計時結束點，進一步對手術持續時間與積氣量進行分析，結果發現，隨著手術持續時間的延長，顱內積氣量也增加，手術時長<3 h者平均積氣量僅 6.91 mL，手術時長>6 h者平均積氣量為 128.15 mL。見表2。

2.4坐位開顱術后顱內積氣吸收的時間根據患者情況適時復查頭顱CT了解術后顱內積氣的吸收情況。本組患者CT顯示顱內積氣均在 3～13 d內逐漸消失，其中7 d內完全吸收者88例，占79%，經線性相關分析發現，顱內積氣吸收時間與顱內積氣量呈正相關關系(P<0.05)。見圖3。

2.5顱內積氣吸收時間的影響因素術后第1天復查顱腦CT提示29例伴腦室內積氣患者比較，結果顯示，伴腦室內積氣的患者顱內積氣吸收時間長于不伴腦室內積氣患者(表3)。而不同年齡段及性別對顱內積氣吸收時間的影響差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

坐位手術因其體位的特殊性，在術中可能出現低血壓及空氣栓塞[8]，術后也會出現顱內積氣等并發癥，所以較少被采用。近年來，隨著麻醉及術中監測技術的進展，通過術前患者心臟功能的評估、術中嚴密監測血壓，可盡量減少血壓過低等并發癥的發生，坐位手術又逐漸被少數術者所接受。

表1 不同病變部位術后顱內積氣的情況

表2 手術持續時間與顱內積氣量的關系

表3 腦室內積氣與顱內積氣吸收時間的關系

圖1 顱內最小積氣量患者的顱腦CT及MRI A～E：CPA區腫瘤術后第1天復查顱腦CT顱內積氣情況，共6個層面，層厚5 mm；F～I：CPA區腫瘤術前MRI

Figure 1 Craniocerebral CT and MRI of patients with minimum intracranial gas volume A-E：CPA area tumor on the first day after the operation to review the CT intracranial gas accumulation，a total of 6 levels，5 mm thick；F-I：CPA area tumor preoperative MRI

我科近年來在后顱窩和頸椎部位的手術中使用坐位既體會到其帶來的便利，但也不可避免地出現了體位相關并發癥。其中，顱內積氣是神經外科坐位開顱手術最常見的并發癥[9-10]。本組 112 例坐位手術患者術后第1天復查顱腦CT顯示均有顱內積氣，其發生率達100%。坐位手術時，硬膜打開，氣體可以直接進入顱內，再者由于重力作用，腦組織下沉，腦脊液流出過多，使顱內壓力降低，造成顱內負壓，氣體在顱內負壓的吸引下進入顱內，有時甚至會造成張力性氣顱[11]。盡管在關顱時向顱內注入大量生理鹽水，仍不能完全排除顱內積氣。

坐位手術后的顱內積氣主要集中在前額部的硬膜下[12]，本組出現73 例(65%)，少量顱內積氣一般情況下并不引起明顯的臨床癥狀和體征[13]。顱內積氣根據氣量多少，有無占位效應可分為二類。一類無占位效應，多位于位于額部，受顱內氣體刺激，患者主要癥狀為劇烈頭痛、嗜睡等。隨著氣體吸收，其頭痛會逐漸減輕。另一類為張力性氣顱，是坐位手術顱內積氣最嚴重的并發癥之一，其主要臨床表現為顱內壓力進行性升高、進行性意識障礙和其他神經功能障礙，包括癲癇、視野障礙、腦神經麻痹和精神癥狀，嚴重者可發生腦疝[8，10]，一旦發生張力性顱內積氣，盡快鉆孔排氣是最佳選擇[14]。如顱腦CT上的“山峰征”常提示顱內張力性氣顱的發生，出現“氣泡征”則提示張力性氣顱已經形成，需急診行顱腦鉆孔排氣術[15-17]，同時須分析是否存在乳突或內聽道的開放等氣顱發生原因，針對病因及時處理。本組 112 例患者均未因張力性氣顱而再次手術。

不同手術部位由于對硬腦膜及蛛網膜的剪開程度不同，也有可能導致顱內積氣量的不同。本文依照不同的手術部位進行分組，分析不同手術部位對顱內積氣量的影響。結果顯示，四腦室、CPA區、腦干、小腦部位手術分別與松果體區手術相比，其術后顱內積氣量均小于松果體區手術組。因為不同部位和不同病變性質的手術操作難度不一樣，會導致手術操作的持續時間長短不一，所以我們進一步分析了手術持續時間與顱內積氣量的關系。本組112例患者依照手術持續時間進行分組，結果顯示手術持續<3 h、3～4 h、4～5 h組術后顱內積氣量均明顯小于手術持續>6 h組。說明手術持續時間越長，顱內積氣越重。SLOAN等[10]也報道坐位手術時間越長顱內積氣量越多，并認為坐位手術持續時間越長導致腦脊液流失越多，顱內壓降低越明顯，因而顱內積氣量就越多。

圖2 顱內最大積氣量患者的顱腦CT及MRI A～D：松果體腫瘤術后第1天復查顱腦CT顱內積氣情況，共16個層面，層厚5 mm；E：松果體腫瘤術前MRI增強；F：松果體腫瘤術后第3天復查顱腦CT顱內積氣情況；G：松果體腫瘤術后第8天復查顱腦CT顱內積氣情況；H：松果體腫瘤術后第11天復查顱腦CT顱內積氣情況

圖3 顱內積氣量與氣體吸收時間的關系

顱內積氣雖然是坐位手術最常見的并發癥，但于關顱前應用大量生理鹽水灌注沖洗，并在術后密切觀察患者的臨床癥狀和及時復查顱腦 CT，一般不會引起嚴重的后果。本組患者的顱內積氣均在術后13 d內吸收。SLOAN等[10]研究表明，顱內積氣在術后 4 h后開始被吸收，其每 1.5 d被吸收 24%的氣體，7 d左右顱內積氣基本被完全吸收。研究表明，純氧吸入有利于加速積氣的吸收，可使氣體吸收的速度從 1.26 mL/h增加到 3.57 mL/h[2，19]。氣體吸收與是否伴有腦室內積氣有關，通過比較各手術部位是否伴有腦室內積氣，提示伴有腦室內積氣的患者顱內積氣吸收時間長于不伴有腦室內積氣的患者，這可能是因腦實質表面的血管較腦室內血管豐富，氣體在腦實質更易吸收。

坐位開顱雖然有利于手術野的暴露，但顱內積氣無法避免，尤其是空氣有可能進入顱骨靜脈或靜脈竇，導致肺栓塞，繼而影響患者呼吸和心臟功能，對此須高度重視，術中必須嚴密監測呼末二氧化碳分壓，必要立即行中心靜脈抽血排氣，并封閉可能的進氣點。所以，采取坐位開顱仍然具有較高的風險，建議各單位應根據自身神經外科和麻醉科的水平和習慣慎重選擇。