腦血疏口服液聯合阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫術后患者臨床觀察

郭 暉 王 沛 張慧娟 常琳涵 張越林△

1)西安醫學院，陜西 西安 710021 2)陜西省人民醫院，陜西 西安 710068

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)是指顱內出血后血流進入硬膜下腔，通常發生在外傷后2～3周，是神經外科較為常見的疾病之一，老年男性多見。隨著人口老齡化進程加劇，其發病率每年也呈上升趨勢。慢性硬膜下血腫臨床主要表現為顱內壓增高癥狀(頭痛、惡心、嘔吐等)及神經功能缺損(進行性癡呆、記憶力減退)癥狀，部分也有不同程度的腦疝綜合征，若不積極進行救治，可能會嚴重影響患者神經功能及日常生活能力[1-2]。根據患者是否有顱內壓增高癥狀，多采用效果好、創傷小的鉆孔引流術治療，根據情況鉆孔1～2個，手術效果較好，但有文獻報道復發率3%～34%[3-5]。阿托伐他汀具有減少血漿脂質、抑制炎癥、促進血管生成的作用，有研究報告其對CSDH的效果[6-7]，但仍有部分患者出現并發癥及術后復發的風險[8]，如血腫殘腔擴大、神經功能缺損。

腦血疏口服液在臨床上治療腦梗死已得到廣泛認可[9]，其活血化瘀、消腫醒神對于少量血腫的清除有可觀的效果。臨床上部分治療方案為兩種藥物聯合治療慢性硬膜下血腫，但國內外對于其效果的文獻報道較少。本研究選取陜西省人民醫院2018-06—2019-05治療的CSDH患者，采用鉆孔引流術后配合腦血疏口服液聯合阿托伐他汀治療，觀察其臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2018-06—2019-05陜西省人民醫院收治的有手術指征的CSDH患者68例，按照治療方式不同分為觀察組與對照組，觀察組38例，對照組30例，對照組常規行鉆孔引流術治療，后單用阿托伐他汀治療。觀察組在鉆孔引流術后采用阿托伐他汀聯合腦血疏口服液治療。所有患者診斷明確，具有明確影像學表現、病史、臨床表現及體征。2組患者年齡、性別、首發癥狀、臨床表現、血腫量、血腫分布、術前ADL量表評分、Barthel指數及GCS評分等差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2入選標準所選患者術前檢查血尿糞常規、肝腎功離子、凝血四項、心電圖、心臟超聲、胸片等未見明顯手術禁忌證。術前均行顱腦CT明確診斷，血腫壓迫腦組織導致中線偏移0.5～1 cm，血腫多呈低密度、混雜密度。

1.3治療方法患者取仰臥位頭偏一側，在一側頂結節前下約1 cm處設計標記直切口。常規消毒鋪無菌單，沿標記且切開頭皮全層，雙極電凝止血。電刀切開顱骨骨膜，暴露顱骨，電鉆鉆一孔，咬骨鉗擴大骨孔，骨蠟止血，尖刀切開硬腦膜，可見暗紅色液體流出。切口旁頭皮切一小口放置引流管，明膠海綿填塞骨孔，縫合全層頭皮，引流管接無菌引流袋，手術完畢。術后觀察組給予阿托伐他汀20 mg，1次/d；腦血疏口服液10 mL，3次/d，連續8周。對照組給予單用阿托伐他汀20 mg，1次/d，治療8周。2組患者均術后1周、1個月、2個月復查顱腦CT，觀察患者殘余血腫量。

1.4觀察指標記錄術后2組患者的殘余血腫量、用藥前和聯合用藥后ADL評分(ADL評分越高表示效果越好，患者活動能力越強)、GCS評分及Barthel指數(BI)變化、癥狀，以及殘余血腫量(通過規律用藥后行顱腦CT觀察患者1周、1個月、2個月的殘余血腫量，血腫量越少效果越明顯)。

2 結果

2.12組綜合評分比較2組GCS評分比較無明顯差異(P>0.05)，但治療前后ADL差值與BI比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2殘余血腫量術后1周2組殘余血腫量比較無明顯差異(P>0.05)，術后1、2個月比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.32組有效率比較觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.477，P<0.05)。見表3。

表1 2組治療前后GCS評分、ADL評分及Barthel指數比較

表2 2組治療期間殘余血腫量比較

表3 2組療效比較 (n)

3 討論

慢性硬膜下血腫是神經外科常見病，主要見于老年病人，多伴外傷史2～3周。目前對于CSDH的發生機制尚不明確，之前有學者提出的“血腫液滲透學說”現已被否定。但有研究表明，發生CSDH的病理學基礎與老年人腦萎縮及腦血管壁不完整有一定關系。老年人會有腦萎縮的表現，導致蛛網膜下腔間隙增大，腦組織在顱內活動度較大，致使矢狀竇中的分支——橋靜脈及其他小靜脈破裂出血，逐漸形成硬膜下血腫[10]，主要表現為顱內壓升高，部分患者還會引起腦疝癥狀。顱內壓過高影響患者正常生活，腦疝引起生命危險時需手術治療。目前手術治療方式主要有顱骨鉆孔引流術、骨瓣成形術、內鏡下血腫清除術，我們主要采取鉆孔引流術。然而，術后部分病人會有血腫復發，如血腫腔殘留及顱內積氣，這可能與術中排氣不徹底有關，更嚴重者可能會引發張力性氣顱，危及患者生命[11]。因此，術中做好排氣至關重要。另有學者通過對血腫包膜及引流液的分析發現，血腫包膜的毛細血管壁中基膜不完整，毛細血管壁間間隙變寬，導致血管通透性增強。血腫液中纖維蛋白降解產物(FDP)增多，致使原發性纖溶系統亢進，導致橋靜脈及其他新生的病理性毛細血管出血，源源不斷地向血腫腔內滲透血液，使血腫逐漸增大[6，12-14]。國外還有學者提出，在慢性硬膜下血腫形成的包膜外出現血細胞和巨噬細胞，會產生成纖維細胞生長因子、血管內皮細胞生長因子及堿性成纖維細胞生長因子[15]，在影響新生血管形成中還可以產生局部炎癥反應及炎癥因子(如IL-8)[16-18]，這也可能導致血管通透性增加，導致血腫逐漸擴大。

阿托伐他汀是一種通過降低低密度脂蛋白膽固醇水平、調節脂肪代謝的羥甲基戊二酰輔酶A的特異性抑制劑。但根據臨床觀察，其對降低慢性硬膜下血腫術后復發率具有一定效果。研究[19-21]表明，阿托伐他汀能促進循環血內皮祖細胞(EPCs)的生成，降低VEGF的表達，抑制炎癥反應和減少血液中脂質的作用，可降低促炎因子水平，因血液中促炎因子IL-6、IL-8可以阻礙滲出血液的吸收，使血腫量增加，這種藥物作為抑制炎癥反應對于治療CSDH具有重要意義。WANG等[22]研究顯示，小劑量阿托伐他汀可以增加血管內皮生長因子(VEGF)及血管生成素-1(Ang-1)的表達，從而使新生血管成熟；另外，其也可以減少基質金屬蛋白酶9(MMP-9)在琥珀酸脫氫酶(SDH)組織中的表達，從而減輕腦組織水腫[23-24]，改善神經功能缺損癥狀。文獻[25]報道，阿托伐他汀可以很好地減少慢性硬膜下血腫術后的復發率及延長復發的時間，加速殘余血腫的吸收，減少并發癥的發生，從而提高患者的生存質量。QIU等[26]系統評價指出，阿托伐他汀對凝血功能障礙的慢性硬膜下血腫患者也具有良好的效果。因此，阿托伐他汀不管是作為CSDH術后輔助的輔助用藥還是輕癥患者的保守治療，都具有一定的療效。

近年來，腦血疏口服液對于治療腦血管疾病的療效在臨床上得到廣泛認可[27-28]。該藥的主要成分為黃芪、水蛭、牛膝、牡丹皮、川芎、石菖蒲、大黃等。黃芪具有固表止汗、消腫的功效；川芎、石菖蒲可活血行氣、醒神益智；水蛭、牡丹皮、牛膝有破血逐淤、消炎的作用，大黃可止血，改變血液流變性。關于腦血疏口服液治療大鼠腦出血模型的實驗發現其具有明顯的降低腦組織丙二醛(MDA)含量及抗自由基的作用，促進吞噬細胞功能，加速血腫吸收，可減少血腫壞死面積，增加腦血流量，改善腦循環及腦組織供血供氧，更加有利于血細胞的清除及減輕腦水腫[29]。腦血疏對減輕慢性硬膜下血腫的炎癥反應及促進血腫液化吸收、減輕腦水腫等具有良好的作用。

腦血疏口服液具有促進術后殘余血腫吸收、減輕腦水腫及抗炎的功效。阿托伐他汀具有降低CSDH的炎癥反應，促進新生血管成熟的作用。血疏口服液聯合阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫術后患者，對于促進殘余血腫的清除，改善神經功能具有確切的療效，二者聯合用藥是治療CSDH較好的選擇。但本研究樣本量較小，需進一步擴大樣本量，并長期隨訪研究。