1例糖皮質激素治療COPD合并2型糖尿病患者血糖異常的護理體會

岳英

[摘要] 目的 總結1例糖皮質激素治療COPD合并2型糖尿病患者的護理體會。 方法 通過藥物指導、血糖監測、飲食指導、運動指導、皮膚護理等綜合護理干預。 結果 患者血糖控制良好，病情好轉出院。 結論 糖皮質激素會引起血糖波動，只要醫護人員注意監測血糖變化，及時調整降糖方案以及綜合護理干預，患者病情是能得到有效控制并好轉出院的。

[關鍵詞]? 糖皮質激素;糖尿病;血糖;護理

[中圖分類號] R47? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2020）03（b）-0090-02

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以氣流阻塞為特征的慢性支氣管炎和肺氣腫[1]。糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。糖皮質激素為首選治療COPD的方案， 可控制慢性炎癥， 減少癥狀及氣道高反應[2]。但在COPD合并糖尿病患者中應用糖皮質激素易增高血糖水平和導致其他嚴重并發癥，二者互相影響，互為惡化因素。因此，分析糖皮質激素與血糖的相關性對治療方案的制定有非常重要的意義。現將該科收治的1例糖皮質激素治療COPD合并2型糖尿病患者血糖異常的護理體會，報道如下。

1? 病史摘要

患者男性，52歲，患者因"發現血糖升高6+年，頭暈、乏力3 d"于2019年06月28日門診入院。入院前6+年，患者無明顯誘因出現口干、多飲、多尿、消瘦（體重下降約5斤），被診斷為"2型糖尿病"，予以口服"米格列醇50 mg bid、格列美脲2 mg bid"控制血糖至今，血糖控制情況不詳，未予以監測。病程中逐漸出現視力下降，偶有便秘、肢端麻木，伴間斷雙下肢水腫，伴泡沫尿、夜尿增多。入院前3天患者無明顯誘因出現頭昏、乏力，伴口干、惡心，故為求進一步調整治療方案于我科就診，門診收入病房。

既往史：糖尿病、肺氣腫、前列腺增生、雙眼白內障術后。體格檢查：體溫36.6℃，脈搏120次/分，呼吸20次/分，血壓106/54 mmHg，入院時隨機血糖25.6 mmol/L，床旁血酮0.8 mmol/L。診斷：2型糖尿病;慢性阻塞性肺疾病（IV級）急性加重伴下呼吸道感染 ;II型呼吸衰竭;痛風性關節炎;雙眼白內障術后。

該次住院期間主要實驗室陽性指標： 糖化血紅蛋白組合測定：HbA1C 11.10 %↑，急查腎功：GLU 8.58 mmol/L↑、UA 446.0 umol/L↑、電解質：K 3.39 mmol/L↓。患自行將右手第一指間關節痛風石擠出，現右手第一指間關節腫脹疼痛明顯，皮溫升高，右手DR提示：右手無名指第2節指骨遠端骨質似示欠規則。肺功能示：FEV114.9%，FEV1/FVC21.27%。胸部CT提示：慢支炎、肺氣腫改變，肺大泡形成。右肺上葉后段、雙肺下葉基底段少許結節及條片影。

2? 主要治療經過

2.1? 藥物治療

入院予以降血糖、抗感染、抗炎、吸氧、平喘、祛痰、降尿酸、止痛等對癥治療，住院期間藥物治療方案，見表1;治療中后期患者血糖波動情況，見圖1。

入院第1～10天，患者使用諾和靈R三餐前30 min皮下注射及諾和靈N睡前皮下注射控制血糖，空腹血糖控制在4～6 mmol/L，餐后2 h血糖控制在7～13 mmol/L。血糖控制平穩后，降糖方案更改為米格列醇50 mg，早餐及午餐時服用加用二甲雙胍0.5 g bid控制血糖。患者于入院第13天，患者因氣緊癥狀明顯，加用甲強龍 40 mg bid ivgtt抗炎、平喘治療。患者空腹血糖為6-15 mmol/L，餐后2 h血糖在7～28 mmol/L之間，較平日均顯著升高。分析原因可能由于使用甲強龍致血糖升高，告知患者氣緊癥狀好轉后藥物減量可能血糖值會恢復平日水平，緩解了患者的緊張情緒。由于治療需要，未停用甲強龍，患者加用胰島素劑量，并于晚上睡前加用地特胰島素維持基本胰島素水平。入院第16天，患者氣緊明顯好轉，已予以甲強龍減量為4mg bid口服;但患者血糖控制欠佳，調整降糖方案為：西格列汀50 mg qd口服及地特胰島素12 U睡前皮下注射控制血糖，密切監測患者血糖情況。入院第18天起，患者癥狀好轉，改為甲潑尼龍片減量為4 mgqd口服，患者第19天空腹2.4 mmol/L，發生低血糖，予以口服50%葡萄糖注射液40 mL后復查血糖huifu 正常，再次調整降糖方案為地特胰島素6 U睡前皮下注射，停用西格列汀。患者血糖水平有所下降，至出院時，患者空腹血糖為7～10 mmol/L，餐后2 h血糖在7.8～15.9 mmol/L之間。

2.2? 其他并發癥治療

住院期間患者出現右手、右膝疼痛，考慮痛風發作，予以苯溴馬隆促尿酸排泄、小蘇打堿化尿液，期間自行將右手第一指痛風石擠出，致右手紅腫熱痛，予以美洛昔康止痛，乳酸依沙丫啶濕敷對癥治療，指導患者抬高患肢。

2.3? 飲食及運動指導

為患者講解糖尿病飲食原則，并指導進食低嘌呤飲食，應避免進食動物菌類、肉湯、內臟等高嘌呤食物，多飲水，促進尿酸排泄。住院第15 d患者通風緩解，指導患者適量運動。

2.4? 出院指導

患者出院后需要繼續短期服用小劑量甲潑尼龍片，出院指導患者用藥期間需密切監護血糖變化情況，并告知正常使用胰島素方法。患者出院1周進行回訪，患者出院第7 d已經停服甲潑尼龍片，現血糖水平已基本恢復平日水平。

3? 分析與討論

患者既往糖尿病病史6年，住院前期使用胰島素控制血糖，血糖控制尚可。住院中期使用甲強龍期間監測血糖變化水平，血糖值較前明顯升高，最高晚餐后2 h血糖28.8 mmol/L，需要加用胰島素劑量方可維持平日水平，在糖皮質激素減量后及時調整降糖方案，但仍然發生一次低血糖，這也是給予我們的臨床教訓。糖皮質激素是臨床上被廣泛使用的抗炎劑，常應用于COPD患者治療[3]，糖皮質激素作為經典的胰島素反調節激素，在中效類糖皮質激素制劑清晨1次/d給藥方式下 ，患者的血糖在餐后升高顯著，尤其是下午和睡前血糖難以控制，而空腹血糖最低，甚至正常[4]。糖尿病患者在使用糖皮質激素時，應根據患者的血糖變化，實時調整糖皮質激素藥物的劑量。對于減少激素用藥時，保持原來劑量的降糖藥物會導致低血糖癥狀的產生，所以要考慮葡萄糖溶液口服進行補充，并及時調整降糖方案[5]。

4? 總結與建議

通過以上病例分析發現，對于使用糖皮質激素的患者，更應特別關注其激素使用劑量及降糖方案的對應調整，同時關注平日飲食、運動情況、血糖普波動及其他并發癥處理等方面，對于發現血糖波動較大的患者，科考慮是否為藥物引起的不良反應，并及早告知主管醫生和患者，并密切注意其血糖變化情況。

[參考文獻]

[1]? 孔汴躲.不同劑量糖皮質激素治療重癥急性期COPD的療效評價[J].臨床研究，2018，26（11）：45-46.

[2]? 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].全科醫學臨床與教育，2013，6（11）：603-606.

[3]? 張小芳，崔妙玲.吸入性糖皮質激素在COPD應用中的研究進展[J].護理研究，2019，33（6）：1019-1022.

[4]? 陳貴言，趙婷，胡曉艷，等.應用糖皮質激素的糖尿病患者胰島素治療方案探討[J].中國糖尿病雜志，2017，25（5）：407-410.

[5]? 谷雅君.根據糖皮質激素對血糖的影響分析臨床藥師藥學監護服務內容[J].中國現代藥物應用，2019，13（2）：161-162.

（收稿日期：2019-12-10）