精益管理在減少住院醫囑退藥中的應用與效果分析

蔡志琴 CAI Zhi-qin* 周福永 ZHOU Fu-yong 王枳人 WANG Zhi-ren□

根據《醫療機構藥事管理規定》(衛醫政發〔2011〕11號)第二十八條規定[1]：“為保障患者用藥安全，藥品一經發出，不得退換。”但在實際工作中，住院醫囑的退藥情況時常發生，在增加住院藥房工作強度的同時，因無法保證藥品的質量導致患者用藥存在安全隱患[2]。因此，藥學人員應當重視住院醫囑退藥的潛在風險，嚴格執行藥品管理制度，保證患者臨床用藥安全。2017年7月我院在住院藥房開始實施精益醫療管理，比較精益醫療管理實施前后的住院醫囑退藥率，以此探討精益醫療管理在住院藥房管理中的應用效果。

本研究通過項目組的改進可有效減少住院醫囑退藥率，減輕護士和藥師的工作量，降低藥品損耗，保證藥品質量，為患者的安全用藥提供保障。

資料與方法

1.一般資料。收集2017年1—6月我院住院藥房各病區退藥數據(表1)，并以2017年1—6月各病區退藥率(退藥條數/總醫囑條數×100%)進行降序排列，通過分析住院醫囑退藥的主要原因，運用精益醫療管理方法進行改進。

2.方法

2.1 DEFINE/定義。(1)確定項目。醫院對2017年1—6月各病區退藥率(退藥條數/總醫囑條數×100%)進行分析，發現病區平均退藥率達7.96%，個別病區退藥率達16.70%。因此，將降低住院病區退藥率作為研究項目。(2)制定目標。根據數據測算分析，同時參照標桿醫院制定項目目標值：截至2017年12月各病區平均退藥率≤3.0%。(3)成立項目團隊。由臨床病區護士長及護理骨干、住院藥房藥師組成，明確各成員職責。將降低住院病區退藥率作為質量關鍵點。計算方法：病區退藥率=病區醫囑退藥條數/同期病區醫囑總條數×100%。數據來源：病區藥房工作人員對病區HIS數據進行采集匯總。

2.2 MEASURE/測量。統計2017年1— 6月各病區退藥率并進行降序排列，平均退藥率達7.96%，個別科室退藥率達16.70%，同時歸納2017年1—6月口服藥退藥最多的20種藥品。護理部召集2017年1—6月退藥率排名前10的科室，以及退藥醫囑條數超過3000條的科室相關人員及住院藥房人員進行現場討論。

2.3 ANALYZE/分析。臨床病區護士長及護理骨干、住院藥房藥師走訪臨床科室，記錄缺陷及服務缺陷爆發點，繪制現場流程圖。分析2017年1—6月退藥數據、訪談結果、現場流程跟蹤對照理想流程，采用5W1H(What、Where、When、why、Who、How)方法查找缺陷的根因[3]。歸納如下：人，不重視退藥的安全隱患，隨意退藥；機，計算機系統對退藥缺少提醒；法，住院患者介入治療在醫技科室執行，需提前領藥，實際用藥有變動，轉運環節可能交接不清，重復開藥；料，藥品缺貨導致同組藥物退貨，各種維持用藥需提前領備，轉科時常規退藥；環，住院期間病情變化需要調整用藥。

2.4 IMPROVE/改進

2.4.1 針對不重視退藥的安全隱患，隨意退藥，醫院對2017年1—6月各病區退藥數據匯總排序(表1)，調查結果院內公示并反饋到病區，加強退藥管理，強化退藥存在安全隱患的風險防范教育。(見表1)。

2.4.2 針對不知曉退藥條件和要求，制定住院藥房退藥管理制度。(1)為保障患者用藥安全，藥品一經發出，原則上不允許退藥；(2)口服藥品單價＜20元的一律不允許退藥，單價＞20元且包裝完好、容易識別的允許退藥；(3)注射劑藥品退藥要求清除注射標簽，對于遮蓋藥品名稱、批號、效期的一律不允許退回，配有專用溶媒的注射劑要求連同溶媒一起退回；(4)其他不允許退藥的情況：冷藏藥品退藥前未放置在冷藏冰箱內保存、口服液和滴眼液外包裝有污染(例如記號筆標記等)、科室領用的多余大輸液；(5)嚴禁將A藥品放入B藥品的包裝盒里退回等；(6)單價＜20元的口服藥品如遇特殊情況需要退藥，病區要向藥劑科住院藥房提交申請，經審核通過后予以退藥。

2.4.3 針對醫技科室執行用藥須病區領藥，優化住院患者在醫技科室進行介入/內鏡治療時的用藥流程(見圖1、圖2)，重點規范醫技科室藥品用藥管理。

圖1 改進前用藥流程

圖2 改進后用藥流程

2.4.4 針對計算機系統對退藥缺乏提醒，聯合計算機中心對醫囑處理系統進行完善，在病區藥房HIS系統中，“不允許退藥”指令可以維護到每個藥品的基本信息中，并能由藥房工作人員設置，其設置需要權限，對于不允許退藥進行防呆限制(見圖3)；增設病區退藥管理按鍵，點擊按鍵后有全院各科室的目錄，在每個科室后有“不允許退藥”選項□，點擊選項√后該科室將不允許退藥，藥品為住院藥房設置“不允許退藥”藥品品種，護士將無法提交不允許退藥藥品的申請，并跳出對話框“根據醫院相關規定，一律不允許退藥”；遇特殊情況，去掉√將允許所有藥品退藥，允許醫囑退藥(見圖4)。

2.4.5 針對藥品缺貨導致同組藥物退貨。通過信息平臺的缺貨預警，提前通知臨床缺貨藥品，提醒臨床盡早停藥。

2.5 CONTROL/控制。按照上述精益醫療管理整改措施落實，同時運用PDCA管理模式進行循環改進。持續采集分析退藥數據，進一步規范退藥流程，查找落實流程細節。

呆設置，嚴格把控住院醫囑退藥條件；在住院藥房藥品管理環節，及時維護藥品信息、更新藥品說明書，并盡力保障藥品供應。除此之外，項目組著眼于精益醫療管理理念的推廣與實踐，培養醫務工作者識別浪費和消除浪費的能力，實現全員聚焦精益醫療管理的持續改進，最終使住院醫囑退藥率得到有效控制，使患者用藥安全得到保障。本研究在規范醫院藥品管理的同時，明顯減少了因藥品問題導致的醫患糾紛，具有較高的應用價值。