電子化出院隨訪系統在癌痛患者隨訪管理中的應用與效果評價*

□楊軍波 YANG Jun-bo 陸萍 LU Ping 王啟玉 WANG Qi-yu 徐虹 XU Hong*

研究顯示，約有1/3的癌癥患者遭受著中重度疼痛，在癌癥晚期階段約有64%～75%的患者伴隨疼痛癥狀[1]，不僅嚴重影響患者生活質量，更易使患者喪失生活的信心與勇氣。目前，癌痛患者住院期間通過正確評估、實施鎮痛、觀察記錄、健康教育等規范化治療護理后，大部分患者的疼痛能夠得到控制，患者的生活質量得以提高[2]。然而，癌痛患者病程長，患者出院后的癌痛治療和護理受不同因素影響難以延續，缺乏專業的建議指導可能會引起癌痛加重和病情反復。因此，規范且延續的癌痛隨訪管理對于減輕癌癥患者的痛苦，改善其生命質量十分必要。

目前，關于癌痛隨訪的相關研究僅見常規隨訪，如電話隨訪、門診隨訪甚至上門隨訪，這些隨訪方法存在流程不規范、內容不統一、易受人力及物力等客觀因素限制等方面的問題，往往造成隨訪流于形式，不僅難以提高患者隨訪滿意度，更可能因未能及時了解患者病情變化而耽誤治療。近年來，隨著電子信息化的普及，移動護理和電子護理系統運用已非常普遍，但將電子信息手段運用于隨訪延續性護理尚不多見。筆者所在醫院于2016年初啟動創建癌痛規范化治療示范醫院，2018年3月應用電子化出院隨訪系統結合電話隨訪的方式對出院癌痛患者進行針對性的隨訪服務，取得了良好的效果。

資料與方法

1.一般資料

1.1 患者資料。研究采用歷史對照研究，選取2017年9月—2018年9月出院的癌癥患者為研究對象。納入標準：(1)經病理學診斷確診為惡性腫瘤；(2)數字分級法(NRS量表)疼痛評分＞3分的中、重度癌癥疼痛；(3)目前正在服用阿片類止痛藥；(4)預計存活2個月以上。排除標準：(1)有嚴重認知功能障礙；(2)合并有除癌痛以外的嚴重疼痛；(3)住院期間家屬要求醫護人員采取各種措施，隱瞞患者病情行保護性醫療的患者[3]。符合上述納入排除標準的患者共282例，將2017年9月—2018年2月135例出院僅采用電話隨訪的患者作為對照組，2018年3月—9月出院的147例癌痛患者作為試驗組，在常規電話隨訪的基礎上應用電子出院隨訪系統。隨訪中共有40例患者失訪，其中對照組失訪17例，試驗組失訪23例，最終完成研究的對照組為118例，試驗組為124例。對照組男性67例，女性51例；年齡29～75歲，平均年齡59.78±2.04歲；文化程度：小學25例，初中47例，高中31例，大學15例；腫瘤類型：胃癌31例，肺癌28例，乳腺癌15例，肝癌18例，腸癌22例，其他癌癥4例；病理TNM分期：Ⅲ期69例，Ⅳ期49例。試驗組男性78例，女性46例；年齡32～77歲，平均年齡60.18±1.35歲；文化程度：小學31例，初中52例，高中28例，大學13例；腫瘤類型：胃癌35例，肺癌26例，乳腺癌13例，肝癌26例，腸癌19例，其他癌癥5例；病理TNM分期：Ⅲ期65例，Ⅳ期59例。兩組患者在年齡、性別、文化程度、腫瘤類型、病理分期等方面差異無統計學意義(p＞0.05)。

1.2 隨訪護士資料。健康教育的質量和效果與護士的教育經驗和方法有著直接關系。本研究選擇科室疼痛護士作為主要隨訪負責者，本院疼痛護士共48名，其中副主任護士2名，主管護師27名，護師19名；本科43名，大專5名。我院疼痛委員會對科室疼痛護士的溝通能力、疼痛知識、語言表達能力等進行相關培訓，使所有疼痛護士具有扎實的腫瘤科專業知識和癌痛護理知識，并具有較高的業務素質和較強的語言表達能力，以保證出院隨訪的質量。使用電子化出院隨訪系統前后，48名隨訪護士未發生人事變動。

2.方法

2.1 對照組患者采用常規電話隨訪。具體方法如下：(1)隨訪時間：患者出院后1、2、4、8周，日間工作時間，避開午休和用餐時間，每次隨訪30分鐘以上。(2)隨訪內容：是否繼續服藥，服藥時間，服藥途徑，疼痛部位、性質、程度情況，爆發痛狀況和處理，止痛藥不良反應，獲取麻藥的途徑，聽取患者對疼痛的主訴和要求及對鎮痛效果的滿意度，患者心理情況和家庭支持情況。

2.2 試驗組患者采用電子化出院隨訪系統結合電話進行隨訪。具體方法如下：(1)隨訪時間：患者出院后1、2、4、8周，選取隨診日(根據隨訪護士工作時間±1天)的上午8∶00—10∶00、下午 15∶00—17∶00、晚上 18∶30—20∶30 時間段進行隨訪，每次30分鐘以上。癌痛患者的個性化信息在電子出院隨訪系統隨訪單中自動從病歷中導入，生成隨訪條目及隨訪時間。(2)隨訪內容：是否繼續服藥、服藥時間、服藥途徑，疼痛部位、性質、程度情況，爆發痛狀況和處理，止痛藥不良反應，獲取麻藥的途徑，聽取患者對疼痛的主訴和要求及對鎮痛效果的滿意度，患者心理情況和家庭支持情況等。(3)相關延續護理指導。隨訪護士對出現焦慮抑郁情緒的患者進行心理疏導，鼓勵條件允許的患者外出與人溝通，通過參與社會活動和增加社會認可度等緩解壓力；指導患者注意休息，攝入富含營養易消化食物，多飲開水和多吃水果蔬菜類食物，必要時服用蜂蜜水等以促進排便；適當活動；耐心解答患者提出的問題，做好疼痛治療誤區的解釋，消除患者對止痛藥認識的誤區；告知患者來院復診的時機，如需配止痛藥、出現新部位的疼痛、疼痛評分≥4分、出現嚴重不良反應(惡心嘔吐、不能進食、便秘)，24小時爆發痛3次等；最后征求患者對隨訪護理滿意度的評價并告知科室電話，讓患者有需要隨時進行相關咨詢，結束時感謝患者對隨訪工作的配合。

3.評價指標

3.1 癌癥患者疼痛控制程度及對癌痛控制效果的滿意度。癌癥患者疼痛控制程度由患者根據疼痛緩解的4級法[4]進行評價，包括完全緩解、部分緩解、輕度緩解、無效。疼痛控制效果滿意度采用護理部自制的滿意度評分表評定，分為滿意、一般、不滿意三個等級，疼痛完全緩解和部分緩解為滿意；輕度緩解為一般；無效為不滿意，滿意度為滿意人數占總人數的百分比。

3.2 健康教育有效率。患者健康教育內容主要包括正確表達疼痛評分、掌握服藥方法、知曉藥物不良反應預防和處理、知曉獲取麻藥的途徑4個方面。其中疼痛評分采用VAS評分法對患者出院隨訪時的疼痛程度進行評分，共10分，分數越高疼痛程度越嚴重，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。參照美國2000年護理評價標準和分類系統[5]，對患者健康教育實際效果進行以下等級測量：A患者未獲取有效的健康教育知識：B患者僅部分獲取健康教育知識；C患者獲取了所需求的知識；D患者樹立健康教育信念；E患者養成健康行為。本研究中，健康教育有效為同時符合CDE三項，僅滿足AB項，則界定為健康教育無效。患者健康教育有效率等于健康教育有效人數占總人數的百分比。

3.3 護士隨訪工作效率。統計患者隨訪資料正確性、隨訪內容全面性和漏隨訪患者人數占患者總人數的百分比，以及調閱患者隨訪資料和隨訪工作所耗費的時間。隨訪資料的正確性：隨訪單上記錄的患者隨訪電話、經管醫生、診斷、患者出院時藥物醫囑、隨訪時間等資料完整全面。隨訪資料內容全面性：對患者的隨訪內容全面詳細，包括患者心理、家庭支持情況、飲食、睡眠、活動、服藥劑量和途徑、爆發痛處理、藥物不良反應預防、知曉獲取麻藥途徑、做好相關護理健康教育等。患者漏隨訪：未予隨訪患者、隨訪周期中斷患者、電話號碼無誤的情況下連續3次電話關機或無法接通。

3.4 患者及護士對隨訪工作的滿意度。(1)患者對隨訪工作的滿意度。隨訪結束后，隨訪護士向患者發放并回收調查問卷，內容包括：隨訪時間合理性、隨訪護士態度、隨訪內容完整性、語言通俗性、指導有效性五個方面。(2)護士對隨訪工作的滿意度。課題組研究人員于2018年2月和2018年9月向隨訪護士發放問卷，內容包括：調閱隨訪患者資料快速性、內容針對性、隨訪及時性、記錄完整性、健康教育有效性、隨訪工作方便性、護理工作延續性、實際操作性等。每題設非常滿意、比較滿意、一般及不滿意四個選項，滿意度=(非常滿意+比較滿意)人數/總人數×100%，所有問卷回收至課題研究組，有效問卷回收率均為100%。

4.統計學方法。數據采用SPSS19.0軟件進行統計處理，符合正態分布的計量資料用(均值±標準差)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用兩配對樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料采用中位數(四分位間距)表示，組間比較采用非參數秩和檢驗；計數資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料以率或百分比表示，組間比較采用秩和檢驗；以p＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.患者疼痛控制程度和疼痛控制效果滿意度比較。使用電子化出院隨訪系統后，試驗組患者疼痛緩解程度及對疼痛控制效果的滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(p＜0.01)。見表1和表2。

2.兩組患者健康教育有效率比較。參照美國2000年護理評價標準和分類系統，對患者健康教育實際效果進行評價。使用電子化出院隨訪系統的試驗組患者能正確表達疼痛評分的占比為66.94% (83/124)，知曉藥物不良反應預防和處理的占比為68.55% (85/124)，明顯優于采用常規電話隨訪的對照組，差異有統計學意義(p＜0.05)，而兩組患者在掌握服藥方法和知曉麻藥獲取途徑方面差異無統計學意義(p＞0.05)，見表3。

表1 患者疼痛緩解情況

表2 患者對癌痛控制效果的滿意度 [n(%)]

表3 患者健康教育有效率[n(%)]

3.使用電子化出院隨訪系統前后護士隨訪工作效率比較。使用電子化出院隨訪系統后，護士調閱隨訪資料和隨訪患者的時間均縮短，工作效率提高，且隨訪資料采集的正確性和隨訪內容的全面性、患者漏隨訪人數均優于使用前，差異均有統計學意義(p＜0.05)。見表 4。

表4 使用電子化出院隨訪系統前后護士隨訪工作效率 [n(%)]

2.4 患者和護士對隨訪工作滿意度比較。使用電子出院隨訪系統的試驗組患者對癌痛隨訪工作的滿意度明顯高于常規電話隨訪的對照組，兩組差異有統計學意義(χ2=18.309，p＜0.001)，見表5。使用電子出院隨訪系統后護士對癌痛隨訪工作滿意度明顯優于使用前，差異有統計學意義(χ2=14.279，p＜0.001)，見表6。

表5 患者對癌痛隨訪工作滿意度 [n(%)]

表6 護士對癌痛隨訪工作滿意度[n(%)]

討論

近年來癌癥的發病率呈明顯上升趨勢，疼痛是晚期癌癥患者最常見、最難忍受的癥狀之一，不僅給患者身體上帶來巨大的傷害，還對患者及家屬造成精神上的壓力。有學者指出，通過有效的癌痛管理，90%癌癥患者的疼痛可以得到控制[6]。本研究顯示，采用常規電話隨訪方式的對照組患者對癌癥疼痛緩解和控制效果的滿意程度明顯低于使用電子化出院隨訪系統的試驗組患者(46.61% vs 67.74%，p＜0.05)，提示電子化出院隨訪系統的應用能提高癌痛的控制效果，見表1、表2。癌痛患者出院后，不僅要對多重癌癥伴隨癥狀如疼痛、乏力、發熱等自我管理，而且面臨治療信息來源中斷、疾病復發等問題，表3顯示，試驗組患者在正確表達疼痛評分和藥物不良反應預防處理方面明顯優于對照組(p＜0.05)。表4結果顯示，使用電子化隨訪系統后能減少護士調閱隨訪資料(1.17±0.23 vs 2.12±0.35)和隨訪工作開展的時間(9.78±0.37 vs 11.23±0.45)，在隨訪資料采集的正確性(86.29% vs 79.66%)、隨訪內容全面性(89.52% vs 72.88%)、患者漏隨訪人數(7.29% vs 22.88%)等方面均明顯優于使用電子化隨訪系統前，說明隨著電子化隨訪系統的應用，隨訪護士對患者采取針對性用藥指導，促使癌痛患者出院后延續服藥，可減少隨訪時間，提高護士工作效率。同時，該系統為患者提供系統、連續、綜合的護理服務，提高了癌痛患者對癌性疼痛的認知和自我管理能力，使其更好地配合臨床鎮痛治療方案，提高了疼痛控制的治療效果。電子化隨訪系統的應用，有助于護理人員及時了解患者病情變化，給予針對性的診療意見和健康教育，有效緩解癌癥患者的疼痛，同時在一定程度上節約了患者和護理人員的時間，提高隨訪工作的效率，使得患者和護理人員對隨訪工作的滿意度較常規電話隨訪明顯提高[7]，見表5、表6。

出院隨訪系統是將臨床護理服務延伸至出院后對患者的一種開放式護理，將醫院整體護理在時間和空間上加以延伸，成為一個連續追蹤的過程[8]。癌癥患者出院后需要臨床醫務人員的共同配合和重視才能有效地控制癌痛，提高患者生命質量[9]。傳統電話隨訪方式方法雖然簡單易行，但也單一粗糙，醫護患之間難以及時有效溝通，導致癌癥患者用藥依從性降低，癌痛控制效果不佳；紙質版的患者信息手工書寫造成錯誤率高，隨訪單內容簡單，護理指導內容單一，不能使患者對癌痛知識充分了解，造成患者盲目回院，在一定程度上增加了癌痛患者的家庭經濟負擔。電子化出院隨訪方式能彌補醫護患之間信息溝通不及時的缺點，同時能準確獲得患者信息和詳細的病情記錄，利于隨訪護士準確的進行個體化隨訪，避免提問的隨意性，提高隨訪工作效率并及時解決患者癌痛相關困惑，減輕了癌痛程度，建立了戰勝疾病的信心，進而提高了癌痛患者生活質量[10]。

綜上所述，電子化出院隨訪系統的應用能提高患者對癌痛控制滿意度和護士工作效率，使患者進一步掌握、鞏固癌痛護理知識，減少止痛藥不良反應，使隨訪管理工作更加清晰有條理。