日常生活移動訓練在腦卒中偏癱患者中的應用

冉 芳 付偉峰

鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052

腦卒中偏癱是腦卒中患者的常見癥狀，是指相同側面肌、上下肢、舌肌下部的運動障礙，其中輕度偏癱患者尚能活動，但步行時往往下肢伸直，上肢屈曲，癱瘓下肢走一步劃半個圈，即偏癱步態。嚴重偏癱者常臥床不起，喪失正常生活能力。根據臨床表現，腦卒中偏癱可分為4種表現類型，即輕偏癱(輕微偏癱的情況下，如進行偏癱的早期，或一過性偏癱發作間隙期，癱瘓輕微，若未仔細檢查易出現遺漏)、弛緩性偏癱(相同側上下肢體隨意運動障礙，并可伴有明顯的肌張力降低，明顯隨意肌麻痹，不隨意肌可不出現麻痹，如膀胱肌、胃腸運動等均無障礙)、痙攣性偏癱(通常由弛緩性偏癱進展而來，存在明顯的肌張力增高，其中下肢屈肌群與上肢伸肌群癱瘓明顯，肌張力上升，所以下肢表現為伸直，上肢表現為屈曲，手指呈屈曲狀態，將手指被動伸直存在僵硬抵抗感)、意識障礙性偏癱(表現為突發性意識障礙，或伴有偏癱，眼與頭各一側偏斜)。目前，一些研究認為腦卒中偏癱與中樞神經損傷有關，主要表現為反應與平衡姿勢控制能力減退，即軀體姿勢控制能力、平衡能力與步行能力障礙，給其健康與生活質量帶來了巨大的影響[1-2]。目前，如何采用有效的康復手段增強腦卒中偏癱患者運動與神經功能，促使其回歸家庭與社會已成為臨床學者研究的重點[3]。運動療法是一種新型的促康復護理方案，該方案主要針對各類型中樞性運動障礙性疾病患者，所以現已在腦卒中患者中得到了廣泛的應用。現階段所實施的運動療法主要是在物理治療中運用軀體運動、按摩、牽引或借助器械的運動等力學因素，以便改善患者的臨床癥狀或肢體功能。然而，基于腦卒中偏癱患者日常生活環境的移動訓練研究相對較少[4]。本研究選擇2018-05—2019-05鄭州大學第一附屬醫院80例腦卒中后偏癱患者作為研究對象，在日常生活活動能力訓練的基礎上結合移動訓練，通過強化環境因素干預措施，以期改善其肢體功能、神經功能與日常活動能力，保障患者的康復效果。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇2018-05—2019-05鄭州大學第一附屬醫院收治的160例腦卒后偏癱患者作為研究對象，所有病例資料均完整，符合納入標準與排除標準。按照隨機數字表法將上述患者進行隨機分組，即對照組80例，研究組80例。其中對照組男45例，女35例；年齡48～78(62.4±4.5)歲；病程20～45(32.5±4.2)d；其中缺血性腦卒中58例，出血性腦卒中22例；偏癱側為左側42例，右側38例；Holden步行功能分級為3級25例，4級45例，5級10例；簡易智力狀態檢查量表(MMSE)評分為22～27分，平均(24.5±1.6)分。研究組男44例，女36例；年齡48～77(62.6±4.3)歲；病程20～44(32.6±4.3)d；其中缺血性腦卒中57例，出血性腦卒中23例；偏癱側為左側41例，右側39例；Holden步行功能分級為3級24例，4級45例，5級11例；MMSE評分為22～27(24.4±1.6)分。2組在性別、年齡、病程、腦卒中類型、偏癱側、Holden步行功能分級、MMSE評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1．2納入標準(1)經MRI與顱CT檢查證實；(2)首次發生腦卒中；無嚴重認知功能障礙、神經清楚、生命體征與病情穩定；(3)病程<3個月；(4)無其他影響訓練或肢體功能的疾病史；Holden步行功能分級≥3級；(5)無頭暈等影響平衡功能的癥狀表現；(6)本次研究方案已告知患者或其家屬知情同意書；(7)本院倫理委員會已對本次研究內容進行審核，批準研究。

1．3排除標準(1)嚴重心肺功能不全及其他可能影響訓練的疾病；(2)視覺、聽覺與語言功能障礙，或者交流困難、認知障礙、昏迷；(3)有精神疾病史。

1．4方法2組患者均接受常規飲食指導、心理護理、用藥指導與健康教育。對照組采取常規康復訓練，包括：良肢位擺放、下肢關節活動度維持性訓練、橋式運動、肌力訓練、重心轉移訓練、起立訓練、站坐位平衡訓練、常規步態訓練(各方面轉身、平地步行訓練、交叉步行走、側方行走、上下樓梯等)、功率自行車訓練等，1次/d，60 min/次，每周訓練5 d，持續訓練3個月。研究組在此基礎上采取日常生活移動訓練，即根據患者生活的環境，包括不同路面(如草地、狹窄通道、斜坡、停車場、電梯、樓梯等)，擁擠、嘈雜的環境(如掛號處、收費處、門診大廳等人流量多的區域等)等進行移動訓練，具體方法如下。(1)維持平衡：患者保持站立位與坐位，護理人員在患者不同體位狀態下以不同力量、不同方向推動患者，患者身體抵抗不同方面的推動力，并通過肢體不同方向的伸展反應或以踝關節、膝關節、髖關節的活動完成跨步動作，保持身體平衡。(2)傳遞物品：采用不同方向、不同姿勢且盡量遠的進行物品傳遞；在軟墊與硬質地板踮腳尖、單足站立、腳跟或半蹲姿勢，向不同方向進行姿勢控制與極限伸展。(3)姿勢控制與步行控制：在不同環境人群中進行姿勢控制與步行訓練，其中步行時不斷改變方向或速度，以免出現碰撞；持物步行；腳跟對腳尖直線行走；步行時傳遞或接收不同方向的物品。(4)平衡反應：在臺階、斜坡、樓梯等不同路面進行平衡反應訓練；(5)健患側交替訓練：設置不同高度與方向的障礙物，協助患者進行跨越訓練，并以轉移過程停頓與蹲起拾物等方式進行姿勢控制。訓練期間由專業人員給予監督與指導，保證訓練的效果與安全，1次/d，60 min/次，每周訓練5 d，持續訓練3個月。

1．5觀察指標(1)對比2組患者干預前與干預3個月時以下指標的變化。①神經功能：通過美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)對患者神經功能予以評價，量表中項目涵蓋內容包括：忽視、感覺、語言、肢體共濟失調情況、視野、意識水平、構音障礙、面癱、上下肢運動、凝視，分值越高說明神經功能缺損問題越重。②肢體功能：采用肢體運動功能量表(Fugl-Meyeras-sessment，FMA)進行評價，量分評分項目包括上肢坐位活動、坐位活動與下肢俯臥位功能，評分越高說明肢體功能越佳。③日常活動能力：采用日常生活活動能力(Barther lndex，BI)指數進行評價，指數評分項目包括進食、洗澡、大小便控制、修飾、穿衣、如廁、行走(平地)、床椅轉移、上下樓梯，評分越高說明日常活動能力越佳。(2)自擬護理滿意度評價表，對比2組患者對于本次護理服務的滿意度。量表包括護理技術、康復效果、護理態度、主動服務意識，滿分為100分，其中90～100分為滿意，70～89分為基本滿意，70分以下為不滿意。總滿意率=(滿意+基本滿意)/總例數×100%。量表信度：Cronbach'sα系數為0.90～0.92；重測信度組內相關系數(ICC)為0.78～0.89。效度：該量表適合患者理解和填寫，代表性好，專家評定內容效度指數(CVI)為0.84。

2 結果

2．1 2組干預前與干預3個月時神經功能評分對比2組干預前NIHSS評分對比差異無統計學意義(P>0.05)；2組干預后NIHSS評分均低于干預前(P<0.01)，其中研究組NIHSS評分低于對照組(P<0.01)。見表1。

2．2 2組干預前與干預3個月時肢體功能評分對比2組干預前FMA分值對比差異無統計學意義(P>0.05)；干預后2組FMA分值均高于干預前(P<0.01)，研究組分值高于對照組(P<0.01)。見表2。

表1 2組干預前與干預3個月時神經功能評分對比 (分，Table 1 Comparison of neurological function scores before and 3 months after intervention in 2

2．3 2組干預前與干預3個月時日常活動能力評分對比2組干預前BI分值對比差異無統計學意義(P>0.05)；干預后2組BI分值均高于干預前(P<0.01)，研究組BI分值高于對照組(P<0.01)。見表3。

2．4 2組患者對于本次護理服務的滿意度對比研究組患者對于本次護理服務的總滿意率高于對照組(P<0.05)。見表4。

表2 2組患者干預前與干預3個月時肢體功能評分對比 (分，Table 2 Comparison of limb function scores before and 3 months after intervention in 2

組別n干預前干預3個月t值P值研究組8035.02±1.3861.55±1.80104.6200.000對照組8035.20±1.5848.23±1.3556.0790.000t值0.71052.950P值0.4790.000

表4 2組患者護理服務滿意度對比 [n(%)]Table 4 Comparison of patient care satisfaction between the two groups [n(%)]

3 討論

近年來，隨著我國老齡化人口數量的增加，腦卒中的發病率也不斷攀升[5-6]。雖然隨著治療技術的精進，腦卒中的病死率有所下降，但后遺癥卻給患者的健康與生活質量帶來巨大的影響[7-8]。偏癱是腦卒中患者的常見癥狀，現主要采用康復訓練等方法促進患者功能恢復，使其重返家庭與社會，最大程度上提高日常生活活動能力[9-10]。然而，腦卒中后相應神經功能的恢復需要建立在大腦功能重組與大腦可塑性的基礎上，所以需要實施早期、維持性、長時間的康復干預措施[11-12]。常規護理方案往往缺少系統性與持續性，致使患者無法在日常活動中得到有效的訓練，所以康復護理效果存在一定的欠缺[13-15]。因此，探尋一種可靠的促康復護理技術保障患者的預后十分必要。

日常生活的移動訓練是一種新型的運動療法，其以患者所處的現實環境為核心，通過設計一系列功能性步態、姿勢控制、平衡功能與日常生活活動能力等訓練方案，以期改善患者的肢體功能，提高日常生活能力[16-17]。步行功能是患者日常生活中不可缺少的活動之一，雖然多數腦卒中偏癱患者經過康復訓練可以恢復步行能力，但能夠在不同環境中獨立步行的患者卻不多見[18-19]。不同環境下步行是一種具有挑戰性且復雜的活動，患者不僅要掌握步行的距離與速度，還需要適應相應的環境變化[20]。相較于傳統的治療室環境下康復訓練，日常生活移動訓練相對開放與復雜，其通過改變患者步行姿勢、速度、上下臺階、斜坡行走、上下臺階等訓練，可以提高其姿勢控制能力與平衡反應能力[21-22]。同時，日常生活移動訓練中還包含了更具有挑戰性的訓練內容，如活動時傳遞物品、未知環境中行走、跨越障礙物等，通過在開放環境中的一系列感官刺激，能夠強化患者的平衡反應，不斷調整軀體姿勢，提高對現實環境的適應能力及肢體活動的獨立性與穩定性。此外，多數基層醫院受醫療資源的限制，康復護理措施普遍基于治療室環境，且干預時間有限，患者在日常生活中無法實施有效的康復活動[23]。日常生活的移動訓練則打破了常規康復護理的局限性，真正將康復方案帶入到患者的日常生活中，進一步增強與鞏固了康復護理效果。

本文研究結果顯示，干預后2組神經功能NIHSS分值與肢體運動功能FMA分值均優于干預前(P<0.01)，其中研究組NIHSS評分與FMA評分優于對照組(P<0.01)。結果說明，日常生活的移動訓練通過在現實環境中對腦卒中偏癱患者進行動態化干預，可以有效促進其神經功能的恢復，提高肢體運動功能。日常生活能力是獨立社會人最為重要的能力，且在一定程度上反應了生活質量，現已成為評價腦卒中患者康復效果的主要標志。本文研究中，干預后2組BI分值均高于干預前(P<0.01)，研究組BI分值高于對照組(P<0.01)。可見，日常生活的移動訓練可以幫助患者適應日常生活環境，增強獨立生活能力，保障日常生活功能。此外，研究組患者對于本次護理服務的總滿意率為98.75%高于對照組90.00%(P<0.05)。實施日常生活移動訓練的過程中，護理人員通過專業、全面的康復指導與照護，進一步拉近了護患之間的距離，繼而提高了患者對于護理服務的評價。

總之，日常生活移動訓練能夠有效改善腦卒中后偏癱患者的神經功能，促進肢體功能恢復，提高日常活動能力，值得臨床應用。