中耳術(shù)后鼓索神經(jīng)損傷的藥物治療

郭小艷 耿曼英

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003

鼓索神經(jīng)是面神經(jīng)的重要分支，自面神經(jīng)乳突段分出后于外耳道后壁骨質(zhì)內(nèi)行走，并于鼓環(huán)后上部進入鼓室，向前上方走行于砧骨長腳和錘骨柄上部之間，通過巖鼓裂達到顳下窩并入舌神經(jīng)，支配同側(cè)舌前2/3味覺并司頜下腺和舌下腺的分泌，具有重要的生理功能。因鼓索神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，也是中耳手術(shù)中經(jīng)常觸碰到的結(jié)構(gòu)之一。中耳膽脂瘤手術(shù)治療過程中為了清理后鼓室膽脂瘤病變，往往需要切除鼓索神經(jīng)，因此切除鼓索神經(jīng)后對味覺功能的影響越來越受到關(guān)注[1-2]。但手術(shù)中鼓索神經(jīng)的牽拉水腫損傷有時難以避免，從而導(dǎo)致同側(cè)味覺障礙。為提高患者的生活質(zhì)量，本研究對鼓索神經(jīng)損傷導(dǎo)致味覺障礙的患者進行藥物治療，觀察患者味覺障礙的恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇 2015-0 1—2019-06 中耳手術(shù)中鼓索神經(jīng)牽拉、移位術(shù)后出現(xiàn)味覺障礙的患者 40 例，男18例，女 22 例，年齡(38.58±4.26)歲。其中Ⅰ型鼓室成形術(shù)4例，Ⅱ型鼓室成形術(shù)7例，開放式乳突切開+鼓室成形術(shù)18例，完璧式乳突切開式+鼓室成形術(shù)6例，上鼓室切開+鼓室成形術(shù)5例，所有患者術(shù)前味覺正常，均無糖尿病及周圍神經(jīng)病變病史，無腦梗死及腦神經(jīng)病變病史。所有患者術(shù)中鼓索神經(jīng)均暴露，并騷擾移位，但均未完全斷離。患者隨機分為藥物治療組(治療組)和觀察組(對照組)各20例，測試術(shù)后1周，1個月，3個月患者味覺并記錄。

1．2方法治療組采用甲鈷胺針劑(日本衛(wèi)材株式會社)，0.5 mg/次，肌內(nèi)注射，1 次/d；維生素B1，2片/次，3次/d，口服，療程30 d。對照組僅觀察隨訪不予任何處理。

1．3味覺測定采用區(qū)域性化學(xué)味閾測定法，測試參照 May方法，試劑為 0.5 mol/L 蔗糖、0.9 mol/L 氯化鈉、0.25 mol/L 醋酸、0.01 mol/L L-賴氨酸。味覺測試前患者禁食2 h，每次更換試劑前以溫水漱口。

1．4統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用 SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用四格表卡方檢驗進行比較，必要時作連續(xù)性校正卡方檢驗。

2 結(jié)果

術(shù)后1周能感受4種味覺，治療組和對照組均為2例，結(jié)果無差異；術(shù)后1個月能感受4種味覺，治療組為11例(55.00%)，對照組為6例(30.00%)，味覺測試結(jié)果差異明顯有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個月能感受4種味覺，治療組為17例(85.00%)，對照組為10例(50.00%)，味覺測試結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

味覺主要是通過食物刺激口腔內(nèi)的味覺化學(xué)感受系統(tǒng)即味蕾產(chǎn)生的[3-11]。一般來講，酸味味覺感受的敏感部位在舌側(cè)后端，苦味的位于舌根部，甜味的位于舌尖部，咸味的位于舌側(cè)前端。Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ 腦神經(jīng)均參與味覺的產(chǎn)生和傳遞。舌前2/3的味覺通過舌神經(jīng)進行傳遞，舌體后部1/3的味覺通過舌咽神經(jīng)進行傳遞[12-26]，舌后部的一小部分區(qū)域和會厭的味覺則由迷走神經(jīng)的喉上支支配[16-18]。鼓索神經(jīng)是面神經(jīng)的分支，最容易受損的部位是鼓室段。SALTO等[3-4]課題組觀察到一但切斷了一側(cè)的鼓索神經(jīng)，該側(cè)舌味蕾(舌乳頭)的形態(tài)就會發(fā)生退化，盡管部分病例在5～8個月后可觀察到味蕾再生，只有不到1/3的味蕾能恢復(fù)部分功能；SAKAGUCHI等[20]發(fā)現(xiàn)鼓索神經(jīng)損傷不僅影響同側(cè)舌的味覺，由三叉神經(jīng)支配的觸覺也會受到一定影響；GUINAND等[21]觀察那些術(shù)中鼓索神經(jīng)被切斷的病例，味覺改變通常是一過性的，但如果雙側(cè)鼓索神經(jīng)均受到損傷患者將遺留嚴(yán)重的口腔干燥，這與鼓索神經(jīng)參與支配舌下腺及頜下腺的分泌功能有關(guān)；臨床上很多病例存在雙側(cè)中耳病變，若手術(shù)中發(fā)生雙側(cè)鼓索神經(jīng)損傷，患者術(shù)后將出現(xiàn)味覺障礙、口干等不適癥狀，因此，術(shù)中應(yīng)小心謹(jǐn)慎處理病變，重視鼓索神經(jīng)的完整性的保護。

當(dāng)鼓索神經(jīng)被鼓室內(nèi)肉芽、膽脂瘤等病變包裹時，將其與病變組織分離時，此時操作不可避免要牽拉鼓索神經(jīng)，導(dǎo)致其移位，水腫，髓鞘斷裂(圖1、2)。

圖1 A：右耳先天性膽脂瘤；B：左耳鼓室肉芽組織；C：中耳膽脂瘤并鼓室硬化；D：中耳膽脂瘤并外耳道骨質(zhì)破壞Figure 1 A：Congenital cholesteatoma of the right ear；B：Granulation tissue of the left ear tympanum；C：Middle ear cholesteatoma with tympanic sclerosis；D：Middle ear cholesteatoma with bone destruction of the external ear canal

圖2 A、B：中耳膽脂瘤；C、D：中耳重度慢性炎癥Figure 2 A，B：Middle ear cholesteatoma；C，D：Middle chronic severe inflammation

研究發(fā)現(xiàn)，中耳膽脂瘤如果長期侵犯鼓索神經(jīng)，就會導(dǎo)致有髓神經(jīng)纖維排列紊亂、髓鞘腫脹、空泡形成等超微組織病理學(xué)改變。因此中耳術(shù)后鼓索神經(jīng)必定受到一定損傷而致味覺異常，術(shù)后的藥物治療有很大的必要性。本文顯示，藥物治療組與對照組相比術(shù)后1個月、3個月味覺存在明顯差異，味覺的恢復(fù)更明顯，患者的生活質(zhì)量得到明顯的提高。甲鈷胺為內(nèi)源性的輔酶B12存在于血液、髓液中，與其他維生素B12相比對神經(jīng)元的傳導(dǎo)有良好的改善作用，臨床中主要應(yīng)用于周圍神經(jīng)病變。維生素B1是一種營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，能夠起到保護神經(jīng)細(xì)胞膜的作用，同時還可以促進神經(jīng)細(xì)胞纖維的再生，改善神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，而甲鈷胺也是一種營養(yǎng)神經(jīng)藥物，與維生素B1聯(lián)用具有協(xié)同作用，能夠有效增強改善神經(jīng)末梢的作用[27-33]。

本文中治療組藥物治療1個月、3個月味覺恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組，但更最終味覺的改善情況需要更長時間的隨訪。對于中耳術(shù)中要盡量保護好鼓索神經(jīng)避免損傷，對于有味覺異常的患者，藥物治療有一定必要性。