早產(chǎn)兒腦損傷影響因素分析及早期動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值

張劍春 孫 丁 張藝森

駐馬店市中心醫(yī)院，河南 駐馬店 463000

隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，新生兒監(jiān)護(hù)病房(NICU)收治的早產(chǎn)兒的胎齡以及其體質(zhì)量逐漸減少，原本不能存活的早產(chǎn)兒生存率更高。早產(chǎn)兒常合并不同程度發(fā)育問(wèn)題，如視力或聽(tīng)力異常、認(rèn)知障礙以及腦癱等，但早產(chǎn)兒腦損傷(brain damage of prematurity，BIPI)仍是影響新生兒健康，導(dǎo)致其致殘、致死的重要因素[1-2]。BIPI主要原因是在出時(shí)有缺血、缺氧以及胎兒出現(xiàn)核黃疸，易造成早產(chǎn)兒腦部的損傷[3]。BIPI是一種不可逆轉(zhuǎn)的疾病，目前沒(méi)有特效的治療手段，故減少BIPI的發(fā)生具有重要意義[4]。研究[5-7]報(bào)道，早產(chǎn)兒腦血流動(dòng)力學(xué)的改變是其中最重要的發(fā)病機(jī)制，早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育還未成熟，其腦血管舒張及調(diào)節(jié)能力有限，對(duì)血流改變的耐受性較差。另有研究指出[8]，由于血液的酸堿平衡以及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)發(fā)生紊亂會(huì)使早產(chǎn)兒病情加重，如低氧血癥、低碳酸血癥、高碳酸血癥以及酸中毒均會(huì)加重早產(chǎn)兒病情[9]。本研究通過(guò)檢測(cè)BIPI動(dòng)脈血?dú)獾膒H值、PCO2、BE值以及乳酸等相關(guān)指標(biāo)，探討早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷的影響因素及其對(duì)BIPI的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2017-02—2019-02駐馬店市中心醫(yī)院收治的219例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，其中113例腦損傷早產(chǎn)兒為觀察組，106例無(wú)腦損傷早產(chǎn)兒為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《早產(chǎn)兒腦傷診斷與防治專(zhuān)家共識(shí)》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)胎齡≤34周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重先天性畸形者；(2)伴凝血功能障礙、血小板較低者；(3)伴遺傳代謝紊亂造成的腦損害、低血糖腦病、膽紅素腦病、宮內(nèi)病毒感染以及出生后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者。觀察組男66例，女47例；胎齡29～34(34.71±3.28)周；出生體質(zhì)量1 300～1 900(1 811.58±353.37)g。對(duì)照組男59例，女47例，胎齡28～34(33.77±3.61)周；出生體質(zhì)量1 400～2 000(1 791.7±350.26)g。2組早產(chǎn)兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1．2方法觀察早產(chǎn)兒的臨床表現(xiàn)，收集所有早產(chǎn)兒的基本信息、胎膜早破、機(jī)械通氣、羊水污染等影響因素進(jìn)行回歸分析。所有早產(chǎn)兒在出生后1 h內(nèi)采用注射器(加入肝素抗凝)抽取動(dòng)脈血2 mL，使用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x對(duì)其進(jìn)行血?dú)夥治鯷10]，檢測(cè)早產(chǎn)兒的pH值、PaO2、PaCO2、BE值以及乳酸水平的指標(biāo)。

2 結(jié)果

2．1 BIPI的影響因素分析2組早產(chǎn)兒影響因素中，胎齡<28周、出生體質(zhì)量<1 500 g、分娩方式、圍生期缺氧、感染以及妊娠并發(fā)癥比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。以“腦損傷”為因變量(1=觀察組，2=對(duì)照組)將胎齡≤28周、出生體質(zhì)量≤1 500 g、分娩方式、圍生期缺氧、感染、妊娠并發(fā)癥列入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，胎齡≤28周、分娩方式、圍生期缺氧、感染、妊娠并發(fā)癥是早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2．2 2組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)值比較觀察組pH值、PaO2、BE指標(biāo)值均低于對(duì)照組，PaCO2及乳酸均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2．3動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)對(duì)BIPI的診斷價(jià)值ROC曲線(xiàn)分析顯示，pH值、PaO2、PaCO2、BE值以及乳酸診斷BIPI的AUC依次為0.871、0.604、0.710、0.718、0.939，均診斷準(zhǔn)確性一定。根據(jù)最佳臨界值，當(dāng)pH值為7.345時(shí)，其診斷靈敏度82.1%，特異度78.8%；當(dāng)PaO2為53.48時(shí)，其診斷靈敏度93.4%，特異度45.1%；當(dāng)BE值為-6.120時(shí)，其診斷靈敏度100%，特異度53.1%；當(dāng)PaCO2為59.060時(shí)，其診斷靈敏度86.8%，特異度52.2%；當(dāng)乳酸為3.070時(shí)，其診斷靈敏度89.6%，特異度90.3%。綜合提示pH值、PaO2、PaCO2、BE值以及乳酸的檢測(cè)對(duì)BIPI有診斷價(jià)值。見(jiàn)圖1～2、表4～5。

3 討論

早產(chǎn)兒一般是指新生兒出生時(shí)胎齡少于37周，相對(duì)與足月出生的嬰兒，早產(chǎn)兒從母體中得到的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備嚴(yán)重不足，且其身體各器官發(fā)育還未成熟，易受多種因素的影響[11]。通常在早產(chǎn)兒出生3～7 d后才能進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查，但部分BIPI很難發(fā)現(xiàn)其異常[12]。研究表明[13]，早產(chǎn)兒缺氧缺血、感染、炎癥反應(yīng)以及免疫系統(tǒng)不完善等多種因素的出現(xiàn)都會(huì)導(dǎo)致BIPI。早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完全，特別是腦白質(zhì)的供應(yīng)不足直接影響了動(dòng)脈發(fā)育，使血管的內(nèi)壁沒(méi)有平滑肌以及彈力纖維的支持，吻合支也未得到較好的建立，致使調(diào)節(jié)功能較差，極易發(fā)生腦血管破裂的狀況，而腦出血是造成BIPI的重要因素[14-15]。通常BIPI常有智力、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、視聽(tīng)覺(jué)等障礙，病情嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生腦癱，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒生命安全和生活質(zhì)量[16]。

圖1 pH值、PaO2、BE診斷BIPI的ROC曲線(xiàn) 圖2 PaCO2、乳酸診斷BIPI的ROC曲線(xiàn)Figure 1 ROC curves of PH，PaO2 and BE diagnosis of BPI Figure 2 ROC curves for with diagnostic BPI PaCO2 and lactate

表1 BIPI影響因素的單因素分析[n(%)]
Table1SinglefactoranalysisofinfluencingfactorsofBIPI[n(%)]

影響因素觀察組(n=113)對(duì)照組(n=106)χ2值P值性別 男66(58.41)59(55.66)0.1680.682 女47(41.59)47(44.34)胎齡(周) <2811(9.73)26(24.53)8.5250.004 28～3425(22.12)21(19.81)0.1760.675 >3477(68.14)59(55.66)3.620.057出生體質(zhì)量(g) <150043(38.05)25(23.58)5.3480.021 1500～200036(31.86)45(42.45)2.6340.105 >200034(30.09)36(33.96)0.3770.539分娩方式 陰道分娩18(15.93)52(49.06)27.601<0.001 剖宮產(chǎn)95(84.07)54(50.94)胎膜早破35(30.97)24(22.64)1.9290.165羊水污染28(24.78)19(17.92)1.5240.217機(jī)械通氣44(38.94)34(32.08)1.1230.289圍生期缺氧30(26.55)9(8.49)12.185<0.001感染35(33.02)13(11.5)14.793<0.001妊娠并發(fā)癥51(45.13)32(28.32)5.1900.023多胎妊娠45(39.82)30(28.3)3.2240.073

研究[17]報(bào)道，胎齡越小的早產(chǎn)兒患病率越高，而分娩方式、圍生期缺氧、感染以及妊娠并發(fā)癥等均是影響早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷的因素。本研究中多因素Logistic回歸分析顯示，胎齡、分娩、圍生期缺氧、感染以及妊娠并發(fā)癥均是早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷主要影響因素，與上述研究結(jié)果相似。有學(xué)者認(rèn)為[18]，早產(chǎn)兒腦發(fā)育不成熟是造成其發(fā)生腦損傷的主要原因，早產(chǎn)兒豐富的毛細(xì)血管沒(méi)有支撐，故早產(chǎn)兒胎齡越小，越容易出現(xiàn)被動(dòng)壓力的腦循環(huán)，從而造成腦損傷。有研究[19]指出，血?dú)馕蓙y也是造成BIPI的原因之一，低氧血癥會(huì)直接導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦部缺氧，缺氧嚴(yán)重時(shí)損傷是不可逆的。

本研究顯示，觀察組PaO2值低于對(duì)照組，說(shuō)明PaO2與腦損傷有密切關(guān)系，可作為其檢測(cè)指標(biāo)。ROC曲線(xiàn)顯示，PaO2診斷BIPI的AUC為0.604，診斷靈敏度93.4%，特異度45.1%，提示PaO2對(duì)BIPI有一定診斷價(jià)值。PaCO2的升高程度及速度是造成高碳酸血癥的主要因素，然而當(dāng)PaCO2升高到一定程度時(shí)，會(huì)造成交感神經(jīng)興奮，使兒茶酚胺釋放入血，引起血管擴(kuò)張，改善機(jī)體的血液循環(huán)，保護(hù)缺氧缺血的腦細(xì)胞[20]。但PaCO2升高到一定程度時(shí)，也可能會(huì)造成機(jī)體血腦屏障的損害，引起腦間質(zhì)水腫，加重腦損傷[21]。本研究觀察組PaCO2值顯著高于對(duì)照組，可見(jiàn)PaCO2值太高也會(huì)對(duì)早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)帶來(lái)傷害，ROC曲線(xiàn)顯示，PaCO2診斷BIPI的AUC為0.710，診斷靈敏度86.8%，特異度52.2%，提示PaCO2對(duì)BIPI有一定診斷價(jià)值。pH值在BIPI內(nèi)環(huán)境所處失代償期時(shí)會(huì)下降，當(dāng)pH值<7.2時(shí)，BIPI發(fā)生率會(huì)顯著增加。本研究中，觀察組pH值低于對(duì)照組，ROC曲線(xiàn)顯示，pH值診斷BIPI的AUC為0.871，診斷靈敏度82.1%，特異度78.8%，提示pH值對(duì)BIPI有一定診斷價(jià)值。乳酸被認(rèn)為是早期檢測(cè)組織是否缺氧的敏感指標(biāo)，能夠反映神經(jīng)系統(tǒng)是否出現(xiàn)損害[22]。本研究中，觀察組乳酸水平高于對(duì)照組，可見(jiàn)觀察組BIPI的神經(jīng)系統(tǒng)已受到嚴(yán)重?fù)p傷，ROC曲線(xiàn)顯示，乳酸診斷BIPI的AUC為0.939，診斷靈敏度89.6%，特異度90.3%，提示乳酸對(duì)BIPI有一定診斷價(jià)值。BE值作為血?dú)夥治鲋械拇x性指標(biāo)，其敏感度較pH值高。本研究中觀察組BE值均低于對(duì)照組，ROC曲線(xiàn)顯示，BE值診斷BIPI的AUC為0.718，診斷靈敏度100%，特異度53.1%，提示BE值對(duì)BIPI有一定診斷價(jià)值。

表2 BIPI影響因素多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of BPI

表3 2組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)值比較Table 3 Comparison of arterial blood gas index values between the two

表4 pH值、PaO2、BE、PaCO2、乳酸診斷BIPI的AUCTable 4 AUC for diagnosis of BPI by pH，PaO2， BE，PaCO2，Lactic Acid

注：a按非參數(shù)假定；b原假設(shè)∶真區(qū)域=0.5

表5 pH值、PaO2、BE、PaCO2、乳酸診斷BIPI的最佳臨界值及效能Table 5 Optimal Critical Values and Efficacy of pH，PaO2， BE，PaCO2 and Lactic Acid in the Diagnosis of BPI

孕婦應(yīng)加強(qiáng)妊娠期以及圍生期的保健，謹(jǐn)防早產(chǎn)的發(fā)生，若不可避免，醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)盡量幫助其延長(zhǎng)早產(chǎn)兒胎齡，預(yù)防圍生期缺氧及感染，降低早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生率。臨床可根據(jù)早期動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行診斷，但本研究缺乏對(duì)BIPI的定期隨訪(fǎng)及預(yù)后評(píng)估，有待對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究。