側前方入路與后側入路手術治療對胸腰段爆裂型骨折合并神經損傷患者神經功能的影響

秦建英 陳清漢

1)河南醫學高等專科學校附屬醫院，河南 新鄭 451191 2)鄭州大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450003

胸腰段脊椎(T11～L2)由于特殊解剖位置和生物力學效應，在高空墜落或道路交通等意外事件中常因受到橫向暴力而發生骨折，且其中20%～40%為爆裂性骨折常伴不同程度神經損傷[1]。DENIS等1983年提出的“三柱理論”認為胸腰椎爆裂性骨折發生的關鍵為中柱受損，同時可伴前柱損傷和后壁高度降低，骨折碎片在軸向暴力負荷作用下向四周爆散分離，造成脊柱穩定性破壞并向后方擠壓椎管內結構，導致脊髓或神經根因牽拉或擠壓發生損傷。目前合并神經功能障礙的胸腰椎爆裂性骨折治療原則為在脊髓減壓同時重建脊柱穩定性，為促進神經功能恢復，緩解腰背疼痛和早期康復鍛煉創造條件，其中側前方入路和后外側入路在臨床均有廣泛應用，但國內外關于兩種術式治療效果的報道存在較大分歧[2-3]。本研究主要從神經功能的角度評估側前方入路和后側入路治療胸腰段爆裂型骨折合并神經損傷患者的臨床療效。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2016-05—2019-05河南醫學高等專科學校附屬醫院骨科收治的90例胸腰椎爆裂性骨折患者臨床資料進行回顧性分析并根據手術方式不同將患者分為前路組和后路組，其中前路組52例，男34例，女18例，年齡28～74(43.82±12.07)歲，受傷時間1～23(7.04±2.36)h；致傷原因為高處墜落16例，交通事故25例，重物砸傷7例，其他4例，骨折節段為T115例，T1214例，L115例，L210例，L38例。后路組38例，男23例，女15例，年齡31～72(45.13±10.98)歲，受傷時間1～26(6.74±2.19)h；致傷原因為高處墜落12例，交通事故20例，重物砸傷4例，其他2例，骨折節段為T112例，T1210例，L113例，L28例，L35例；臨床基本資料差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)經X線或CT等影像學檢查證實胸腰椎爆裂性骨折(T11～L3)；(2)均為單一椎體骨折；(3)年齡18～80歲且基礎健康狀況良好；(4)Denis分型為B型且合并脊髓或神經損傷；(5)患者以及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標準：(1)伴惡性腫瘤或嚴重感染等基礎疾病；(2)伴心、肝或腎等重要器官功能不全；(3)伴嚴重骨質疏松；(4)伴其他因素所致病理性骨折；(5)伴既往胸腰椎手術或外傷病史；(6)未完成隨訪或臨床資料保存不完整。

1．2研究方法前路組采用側前方入路進行治療，患者入院后完善相關檢查，排除手術禁忌證并向患者和家屬交代注意事項，全身靜脈麻醉，常規消毒鋪巾后根據患者損傷情況選擇左側或右側入路，其中T11～L1椎體于胸腹膜外進入，并可切斷第10或11肋，L2椎體采用腹膜外途徑并切除第12肋，采用鈍性分離逐層進行剝離，顯露胸膜和腹膜并切斷膈肌腳，暴露傷椎后切斷并結扎相應階段血管，顯示傷椎椎體，切除上下椎間盤和部分椎板實施減壓，將傷椎復位清除突入椎管內的骨折塊，截取鈦網并以自體骨填充后植入傷椎追體內，確認位置滿意后選擇合適內固定器加壓固定，再次檢查后留置引流管并關閉手術切口。

后路組實施后外單側入路治療，患者術前準備和麻醉方法同前路組，患者取俯臥位并采用C形臂X線機定位損傷節段，以傷椎為中心作后正中切口并在椎管狹窄或神經功能障礙相對嚴重的一側進行逐層剝離，充分暴露傷椎以及上下鄰椎，在傷椎上下椎弓根分別置入2枚椎弓根螺釘，經減壓側椎板開窗進行椎管探查和減壓，切除部分椎板及傷椎上下間隙對應的關節突，切斷橫突并分離椎體前方和側方軟組織，充分暴露傷椎并于固定側經肌間隙打開通道安裝連接棒，撐開傷椎后固定，將傷椎和突入椎管的骨折塊復位，C形臂X線機顯示完全復位后采用術中清除的自體骨填塞鈦網，然后經脊髓外側植入傷椎空腔內以重建傷椎，再次透視確定鈦網正位和側位分別位于中軸線和椎體中后2/3處，植骨棒加壓固定后檢查術野，留置引流管并逐層縫合切口。

術后均給予抗感染治療1～3 d，同時酌情給予脫水、激素及神經營養等對癥支持治療并囑患者合理飲食，術后1周開始在病床上進行腰背肌和下肢功能鍛煉，1周后根據患者恢復情況嘗試佩戴支具下床進行康復鍛煉，鍛煉時間持續至少3個月。術后均隨訪6個月，觀察患者圍術期指標、康復情況及并發癥發生率。

1．3觀察指標(1)圍術期指標：前路組手術時間、術中出血量、術后引流量以及平均住院時間。(2)影像學評價：采用X線及CT檢查并測量術前及術后6個月時傷椎矢狀位Cobb角、椎體前緣高度百分比(AVH)及椎管通暢率(SCP)。(3)神經功能分級：采用美國脊髓損傷協會(ASIA)制定的脊髓神經功能障礙分級標準[5]評估術前及術后6個月時進行評估和分級，損傷程度從高到低分別為A～E級。(4)康復情況：分別于術前和術后6個月時根據日本矯形外科協會(JOA)制定的下腰痛評分標準進行評估[6]，改善率=(術后6個月評分-術前評分)/(29-術前評分)×100%，其中改善率≥75%、50%～75%、25%～50%和<25%分別為優、良、中、差，優良率=(優+良)/總例數×100%。(5)并發癥：前路組隨訪期間切口感染、內固定器松動及腦脊液漏等并發癥發生率。

2 結果

2．1圍術期指標比較前路組手術時間和術中出血量明顯高于后路組(P<0.05)，術后引流量和平均住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2．2手術前后影像學評價結果比較術后6個月時，Cobb角明顯降低(P<0.05)，AVH和SCP明顯升高(P<0.05)，且前路組Cobb角低于后路組，AVH和SCP高于后路組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2．3手術前后ASIA神經功能分級結果比較術后6個月時，ASIA神經功能分級較術前均明顯改善(P<0.05)，且前路組ASIA神經功能分級優于后路組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2．4術后康復情況比較術后6個月時，前路組康復情況明顯優于后路組(P<0.05)，JOA評分優良率分別為82.69%和63.16%(P<0.05)。見表4。

2．5術后并發癥比較前路組和后路組術后并發癥發生率分別為11.54%和28.95%(P<0.05)。見表5。

組別n手術時間(min)術中出血量(mL)術后引流量(mL)平均住院時間(d)前路組52192.86±41.73471.35±92.68305.47±65.8313.08±2.95后路組38164.52±39.24382.10±84.91279.36±62.5412.63±2.87t值3.2634.6731.8980.723P值0.0020.0000.0610.472

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折是脊柱損傷常見類型，文獻報道其發病率在脊柱骨折中占比高達50%，且約70%與交通事故或相關高能量損傷有關，近年來由于工業化發展和意外事故增多，脊柱損傷發病率仍逐年增加，對患者身心健康和生命安全造成嚴重威脅[7]。隨著醫學水平發展和脊柱微創技術應用，合并神經損傷的胸腰椎爆裂性骨折治療水平獲得明顯進步，但開放性椎管內直接減壓在改善神經功能和預后方面依然占有重要地位[8]。

前路和后路開放減壓均有利于脊髓神經減壓和重建脊柱穩定性，關于兩種術式的優劣性一直是臨床關注和討論的重點，后外側入路是治療胸腰椎爆裂性骨折傳統術式，但其在恢復脊柱正常形態和解除神經壓迫方面的作用還存有爭議，雷劍飛等[9]研究認為后外側入路椎體次全切植骨融合釘棒固定有利于改善熊瑤后凸角，對胸腰椎爆裂性骨折治療有效率明顯優于側前方入路。張官鋒等[10]報道顯示側前方入路手術椎管內充分減壓和維持椎體前緣高度方面具有良好效果，有利于促進患者神經功能恢復并改善生活質量。本研究對90例胸腰椎爆裂性骨折患者治療情況進行回顧性分析，結果顯示前路組手術時間和術中出血量均明顯高于后路組，但術后引流量和患者平均住院時間均未見明顯差異，表明后外側入路手術有利于縮短手術時間并減少術中出血量，但對患者術后康復速度無明顯影響，其原因主要為側前方入路需要經胸腹腔進行操作，手術過程更為復雜且容易造成胸腔或腹腔臟器損傷，而后方入路解剖結構相對較為簡單，故而所需時間較少且不易損傷周圍軟組織和內臟，此外后外側入路可更清晰和充分地暴露傷椎側方和上下間隙，經一個切口即可完成椎管減壓和椎體三柱重建工作，可快速實現神經減壓和椎體重建。文獻報道后路手術雖然在糾正脊柱畸形方面效果顯著，但矯形后穩定性較差且丟失率較高[11]。本研究采用X向和CT評估兩種術式對腰椎爆裂性骨折椎體重建和穩定性維持效果顯示，術后6個月時Cobb角明顯降低，AVH和SCP均明顯升高，且前路組Cobb角明顯低于后路組，AVH和SCP明顯高于后路組，表明前路手術更有利于恢復脊柱正常形態并維持穩定，對促進患者術后脊柱功能恢復和減少神經損傷均具有重要意義。目前普遍認為后路手術在處理椎體后部結構損傷方面更具優勢，而維持椎體結構穩定性則主要依賴前柱和中柱[12]，前房入路手術可在直視下解除椎體骨折塊對脊髓的壓迫并植入鈦網重建中柱穩定性，可有效減少術后椎體高度丟失，這對改善患者術后康復效果極為重要。

表2 2組手術前后影像學評價結果比較Table 2 Comparison of imaging evaluation results before and after the two

注：與同組術前相比，*P<0.05

表3 2組手術前后ASIA神經功能分級結果比較Table 3 Comparison of ASIA neural function grading results between the two groups before and after surgery

注：與同組術前相比，*P<0.05；與后路組相比，#P<0.05

表4 2組術后康復情況比較 [n(%)]Table 4 Comparison of postoperative rehabilitation between the two groups [n(%)]

表5 2組術后并發癥比較 [n(%)]Table 5 Comparison of postoperative complications between the two groups [n(%)]

胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓和神經損傷主要與骨折碎片擠壓椎管和神經根等結構有關，林錦樂等[13]報道顯示受傷節段、椎管狹窄率及后方韌帶復合體損傷等均為臨床常見危險因素。神經功能恢復情況是評價胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓和神經損傷治療效果的主要內容，相關研究顯示前側方入路手術具有顯露直接、椎管減壓徹底及內固定可靠等優勢，近遠期療效均值得肯定，但也有研究認為經后外單側入進行椎管減壓和內骨定療效顯著，較側前方入路更具優勢。本研究采用ASIA分級標準進行評估顯示術后神經功能均明顯改善，且前路組改善效果明顯優于后路組，同時隨訪術后康復情況發現前路組優良率為82.69%，較后路組63.16%具有明顯優勢，分析其原因主要包括兩個方面，一是后路手術雖然也可椎管減壓，但在處理關節突和后縱韌帶等結構時可能加重神經損傷，且矯形后丟失率較大的問題導致SCP減小也不利于術后神經功能恢復；另一方面為前路手術可在直視下解除突入椎管的椎體骨折塊對脊髓的壓迫，其減壓效果較后路手術經椎板開窗更為顯著，因此更有利于促進患者術后神經功能恢復。此外本研究隨訪顯示術后并發癥發生率分別為11.54%和28.95%，其中前路組發生切口感染2例，后凸畸形1例和腰背疼痛3例；后路組發生切口感染3例，神經損傷加重1例以及腰背疼痛7例，可見前路手術有利于減少感染和腰背疼痛發生，這與后路手術需要大范圍剝離椎旁組織，容易造成神經損傷，或內固定器械壓迫筋肉肌膜等因素關系密切。本研究主要主要通過回顧性分析比較前路和后路手術優劣勢，樣本容量較小且患者基本資料和治療過程缺乏隨機性，可能導致研究結果存在一定偏倚，因此后續還需要更多隨機臨床試驗進行探討和證實。

側前方入路與后側入路手術均為治療胸腰段爆裂型骨折合并神經損傷患者的有效方法，其中后路手術有利于減少手術時間和術中出血量，前路手術對維持神經矯形后穩定性和促進神經功能恢復具有明顯優勢，同時還可減少術后并發癥發生。