肌電生物反饋聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對偏癱上肢功能障礙患者的影響

蔡 琛 楊 寧 孫曉東 王國英 張 芬 馮學(xué)偉 李曉兵

鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003

近年來，隨著公眾飲食結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，加之老齡化人口規(guī)模擴大，腦卒中的發(fā)病率明顯增高。由于病變嚴重程度和所處位置，可造成多種類型的運動障礙，當(dāng)對皮質(zhì)脊髓束構(gòu)成影響時，可出現(xiàn)偏癱。上肢功能障礙是較為常見的偏癱種類，與上運動神經(jīng)元受損相關(guān)，肢體以異常運動模式及癱瘓為主要表現(xiàn)，促使患者日常生活活動能力及運動功能顯著下降[1-2]。針對臨床面臨的疑難問題，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，國內(nèi)外越來越多的治療技術(shù)和方法被逐步應(yīng)用到腦卒中后上肢運動功能康復(fù)領(lǐng)域，如強制性運動療法[3]、鏡像療法[4]、肌電生物反饋療法[5]、經(jīng)顱磁刺激[6]、機器人輔助治療[7]等，對上肢功能的恢復(fù)有不同程度的改善，但對上肢遠端手功能的康復(fù)研究較少。

常規(guī)康復(fù)治療作用有限，肌電生物反饋和任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練均為新型治療手段，前者屬于神經(jīng)電刺激療法，通過調(diào)控機體活動，使患者對自身肌肉收縮予以有效控制[8-9]；后者是依據(jù)患者功能缺陷，行針對性治療的一種特異性運動訓(xùn)練，將二者用于偏癱上肢功能障礙患者的治療，可能在改善預(yù)后方面具有明顯優(yōu)勢。本研究選取腦卒中患者40例，探討肌電生物反饋與任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練同步實施對腦卒中上肢功能障礙患者日常生活能力、神經(jīng)功能評分及滿意度的影響，旨在明確其應(yīng)用優(yōu)勢，指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1．1一般資料選取鄭州人民醫(yī)院2017-03—2018-05康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的腦卒中偏癱患者40例為研究對象，按照隨機數(shù)字表將入組患者分為2組。對照組20例，男14例，女6例；年齡58～75(66.56±5.98)歲；腦梗死12例，腦出血8例；偏癱側(cè)：左側(cè)8例，右側(cè)12例；病程(37.56±15.23)d。觀察組20例，男7例，女13例，年齡59～75(65.56±5.77)歲；腦梗死11例，腦出血9例；偏癱側(cè)：左側(cè)7例，右側(cè)13例；病程(36.55±15.11)d。2組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者簽署知情同意書，此次研究經(jīng)本院倫理組委會批準。

1．2納入與排除標準納入標準：(1)符合診斷標準；(2)首次發(fā)病，生命體征平穩(wěn)，簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)>17分；(3)無失語癥、視覺障礙，可對一般指令執(zhí)行；(4)患者或家屬對本實驗知情同意書自愿簽署，并報經(jīng)倫理學(xué)組織委員會批準。排除標準：(1)合并其他對運動功能構(gòu)成影響的疾病；(2)偏癱肢體嚴重疼痛或痙攣者。

1．3方法對照組行常規(guī)康復(fù)治療。(1)康復(fù)訓(xùn)練：含神經(jīng)發(fā)育療法及運動再學(xué)習(xí)技術(shù)，包括橋式運動、Bobath訓(xùn)練、良肢位擺放、牽伸訓(xùn)練、坐立位平衡訓(xùn)練、肌力加強訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。40 min/次，1次/d，每周5次，共治療4周。(2)常規(guī)作業(yè)療法：擠壓上肢關(guān)節(jié)，使本體感覺相關(guān)輸入增加，通過Rood拍打和擦刷，使淺感覺輸入增加，以對分離運動加以促進，使肘關(guān)節(jié)控制能力增強。并行伸肘動作控制誘發(fā)訓(xùn)練、伸指和腕背伸促進訓(xùn)練、ALD能力訓(xùn)練。2次/d，20 min/次，6 d/周，共治療8周。

觀察組采用肌電生物反饋、任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練治療。采用AM1000A神經(jīng)功能重建治療系統(tǒng)(深圳市科瑞康實業(yè)有限公司)，調(diào)整為特定治療模式，即雙通道的EMG循環(huán)反饋治療方式進行刺激，刺激參數(shù)：刺激頻率為50 Hz，刺激脈寬200 μs，刺激波形為單面，設(shè)置電流刺激強度應(yīng)由小到大逐漸提高，刺激時間2～10 s，根據(jù)刺激通道的不同，設(shè)置不同。A通道3片刺激電極片放置于上肢前臂伸肌群的肌腹上，B通道兩片刺激電極片放置在上肢前臂屈肌群的肌腹上。當(dāng)肌電值達到或超過基線水平時，儀器自動給予獎勵性電刺激，語音提示“用力”，然后為“休息”，A、B通道循環(huán)刺激，要求患者注意屏幕所顯示的肌電數(shù)值且按照語音提示進行訓(xùn)練。同步任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練：患者坐位，放松肩部，前臂處于旋前位，屈肘放置桌上，導(dǎo)向性動作是在A通道肌電值超過閾值時儀器發(fā)出刺激信號使患手處于伸展位，語音提示“用力”時，抬肩伸肘，使患者手中的小沙包或小球放到相應(yīng)的筐中，每次刺激時間一般為8 s。然后B通道發(fā)出刺激信號使患手處于半抓握位，語音提示“用力”時，使患者手握以便去抓握小沙包或小球，每次刺激時間為5 s。如此循環(huán)進行，治療師根據(jù)患者的上肢能力選用不同質(zhì)地和重量的訓(xùn)練項目，可用沙包、小球或其他相似物體代替，任務(wù)的制定應(yīng)從易到難，從簡單到復(fù)雜，指導(dǎo)患者完成任務(wù)。2次/d，20 min/次，6 d/周，共治療8周。

1．4觀察指標對比治療前后上肢日常生活活動能力，含腕背伸肌做最大幅度收縮時所表現(xiàn)出的肌電幅值(EMG)[10]、上肢運動功能評分(FMA)[11]、改良Barthel指數(shù)評分(MBI)[12]。其中FMA上肢總分為66分，分值越高，效果越佳；MBI總分為100分，分值越高，效果越佳。對比治療前后神經(jīng)功能評分，應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評定，總分20分，分值越低，功能恢復(fù)越理想[13]。訓(xùn)練滿意度：應(yīng)用自制滿意度調(diào)查問卷展開調(diào)查，總分為100分，其中80～100分為特別滿意，60～79分為滿意，<60分為不滿意。

2 結(jié)果

2．1 2組治療前后上肢日常生活活動能力對比康復(fù)治療前，2組EMG、FMA、MBI各維度評估值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后經(jīng)評定均高于治療前，且觀察組各項指標均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1～3。

2．2 2組治療前后神經(jīng)功能評分對比治療前2組NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組均低于治療前，且觀察組評估分值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2．3 2組患者訓(xùn)練滿意度對比觀察組訓(xùn)練滿意度為95.2%，對照組為78.6%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

組別n治療前治療后觀察組2019.2±16.094.1±21.9對照組2018.9±17.732.2±17.6t值0.84226.753P值>0.05<0.05

表2 2組治療前后FMA評分對比 (分，Table 2 Comparison of FMA scores before and after treatment in the two

組別n治療前治療后觀察組2025.9±11.474.1±8.5對照組2025.7±11.335.2±12.5t值0.82224.943P值>0.05<0.05

表4 2組治療前后NIHSS評分對比 (分，Table 4 Comparison of NIHSS scores before and after treatment in the two

表5 2組患者訓(xùn)練滿意度比較 [n(%)]Table 5 Comparison of training satisfaction between two groups [n(%)]

3 討論

臨床實踐表明[14-16]，對于偏癱合并上肢功能障礙患者，早期行綜合康復(fù)治療是肢體運動功能得以恢復(fù)的重要促進因素。肌電生物反饋療法[17]為新型且重要的康復(fù)手段之一，通過對獲得的肌電信號進行有效處理，利用聲、光等剌激，傳入大腦中樞，使患者的認知結(jié)構(gòu)進行轉(zhuǎn)化，并進行進一步的反饋，當(dāng)肌電信號經(jīng)輸入達閾值時，肌電生物反饋儀將電流刺激自動輸出，使癱瘓肌肉所具有的收縮功能明顯增強，經(jīng)反復(fù)訓(xùn)練，達到患者可自行對肌肉收縮進行控制的目的[18-19]。多項研究[20-23]表明，采用肌電生物反饋方案治療，可使患者腕背伸肌功能最大程度改善，對分離運動加以促進，并增強屈肌張力，對關(guān)節(jié)活動度予以有效維持，進而起到促進偏癱上肢運動功能恢復(fù)的作用。在病程早期采用意志對肌肉收縮控制效果欠佳的狀況下，聯(lián)合肌電生物反饋療法可明顯提高手、腕關(guān)節(jié)等肌肉活動效果，對肩關(guān)節(jié)半脫位等不良事件具有效防治作用。

任務(wù)目標導(dǎo)向性訓(xùn)練同樣為新型康復(fù)治療技術(shù)，是依據(jù)患者具體的功能缺陷水平對訓(xùn)練方案行個體化制定，為一項系統(tǒng)的基于運動學(xué)習(xí)和運動控制理論的模型[24]。通過評估患者能力，就具體的功能活動和任務(wù)目標加以設(shè)定，引導(dǎo)患者順利完成，以提高運動技能的效果。任務(wù)目標內(nèi)容主要包括：與手及上肢Brunnstrom分期結(jié)合，對功能性任務(wù)目標設(shè)定；與日常生活中患者所表現(xiàn)出的參與能力結(jié)合，對日常生活能力相關(guān)任務(wù)目標設(shè)定；與患者功能恢復(fù)情況、愛好、從事職業(yè)結(jié)合，對職業(yè)目標設(shè)定。本次研究中，觀察組重在與正常的運動模式接近，對訓(xùn)練的活動和任務(wù)設(shè)計，鼓勵患者參與，在具體開展過程中，以功能性活動為操作的基礎(chǔ)，功能訓(xùn)練更貼近日常生活，日常生活更有功能訓(xùn)練的融入，通過生活、訓(xùn)練密切結(jié)合，使偏癱上肢功能顯著提高，為生活質(zhì)量的增強提供強有力的保障[25-27]。任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練密切與日常生活活動中所具有的技巧訓(xùn)練結(jié)合，在上肢功能訓(xùn)練中應(yīng)用價值更為突出。因大腦功能的有效重建，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的形成均與技能的反復(fù)開展密切關(guān)聯(lián)。同時，充分融入日常生活，也使此項治療技術(shù)的實用性顯著增強，便于患者積極主動參與，進一步促進了腦功能的重組，在改善預(yù)后方面作用顯著。

本研究中，通過兩者的同步結(jié)合治療，在日常生活能力、神經(jīng)功能評分及患者滿意度方面，觀察組均具有優(yōu)勢。分析原因：通過兩者的結(jié)合，針對患側(cè)上肢喪失的運動，以日常活動動為基礎(chǔ)，制訂明確的任務(wù)目標。一方面，彌補了單一肌電生物反饋治療時動作目標的單調(diào)、乏味和功能性不強；另一方面，對于肌力低下、主動運動不足的患者可以給予電刺激誘發(fā)和促進肌肉收縮。兩者結(jié)合治療既有上肢功能性運動的再學(xué)習(xí)和反復(fù)訓(xùn)練，又有電刺激的輔助和視聽信號的強化過程，互為補充，提高了治療效果。另外，受選取年限等原因影響，本次樣本量有限，部分內(nèi)容需展開更為深入的研究。本文突出肌電生物反饋與任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合方案優(yōu)勢，旨在綜合前者增強肌肉活動和后者有效重建大腦功能的作用，在改善預(yù)后方面創(chuàng)新性較為明顯。

針對偏癱上肢功能障礙患者，應(yīng)用肌電生物反饋與任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合方案治療，可有效改善上肢日常生活活動能力，促進神經(jīng)功能缺損恢復(fù)，明顯提高訓(xùn)練滿意度。