實時顱內壓監(jiān)測下腦室外引流治療腦干出血臨床分析

陳國昌 石小峰 劉政委 陸云濤

1)深圳龍崗中心醫(yī)院，廣東 深圳 518016 2)南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣東 廣州 510080

腦干組織是管理調節(jié)人體內重要生命體征的中樞部位，包括中腦、腦橋及延髓區(qū)域，是高血壓腦出血患者的危險部位，一旦發(fā)生內出血，可在短時間內引起意識障礙，嚴重者隨時有死亡風險，一直是自發(fā)性腦出血的危重癥疾病。腦干出血雖發(fā)病率不高，但近年來隨著各地經(jīng)濟條件的改善，人民生活水平的提高，血管方面的基礎疾病年輕化，其發(fā)病率有逐漸升高趨勢。因腦干出血起病驟急、病情危重、進展迅速，手術清除難度大，在大部分醫(yī)院尤其基層醫(yī)院多采用藥物保守治療方案[1-2]，但總體效果一般。近年來，部分學者提倡立體定向[3]或開顱手術治療[4]，可能使此類患者獲得更多益處。但在基層醫(yī)院，甚至部分三級醫(yī)院，由于其醫(yī)療器械、顯微技術及麻醉監(jiān)測等軟硬條件的限制，且術后需生命體征的持續(xù)監(jiān)護，控制各種嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，致其難于推廣普及。另外，腦干出血危重患者不方便轉運，以就地搶救為主，所以這種方案并不利于此類患者的及時救治。本研究對比分析自發(fā)性腦干出血患者的治療方案及臨床預后，以期為大部分神經(jīng)外科工作者提供一個簡便可行且及時有效的治療選擇。

1 對象與方法

1．1一般資料選取2017-08—2019-09深圳龍崗中心醫(yī)院治療的自發(fā)性腦干出血患者50例，應用隨機數(shù)字表法分為手術組和保守組，每組25例。手術組男16例，女9例，年齡35～64(33.8±19.2)歲，出血量4～8.5(3.35±2.90)mL。保守組男15例，女10例，年齡32～69(35.9±16.7)歲，出血量3.5～8.8(3.56±3.07)mL。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比較性。

納入標準：急診頭顱CT平掃診斷腦出血位于腦干部位，年齡≥18歲，無其他遺傳性及家族性疾病；患者或家屬了解相關情況并簽署知情同意書。排除其他部位所致的自發(fā)性顱內出血，或家屬簽字不同意，且年齡<18歲的患者。

1．2方法保守組患者入院后立即安排入重癥監(jiān)護室，給予常規(guī)藥物治療、預防并發(fā)癥、維持生命體征等綜合措施。

手術組入院簽署知情同意書后，立即在床邊局麻+鎮(zhèn)靜下行腦室型顱內壓監(jiān)測下右側額角穿刺引流術。位置常規(guī)取眉間上方9.0 cm、中線旁開2.5 cm為穿刺點，嚴密消毒鋪巾，充分鎮(zhèn)靜及皮膚局部麻醉后，選擇尖頭顱錐快速錐入顱腔，導針穿透硬腦膜，置入附屬顱內壓探頭的腦室外引流管(索菲薩牌)，平行于雙側外耳道連線方向，突破側腦室壁見腦脊液引流后，適度調整引流管深度，植入6.0～7.0 cm，拔出針芯，末端接密封且有明確刻度的無菌引流袋。引流管口用碘伏棉球環(huán)繞覆蓋，避免滲液感染，引流袋高度保持在外耳道上10.0～15.0 cm，控制每日引流量在100～150 mL，監(jiān)測7～10 d。

1．3療效評價標準(1)采用格拉斯哥預后評分量表(GOS)對2組患者治療30 d的預后情況進行評估，級別包括預后良好、中度殘疾、重度殘疾、植物狀態(tài)生存、死亡。本研究主要統(tǒng)計分析預后良好及重度殘疾以上患者。(2)觀察2組患者的住院時間、住院費用及并發(fā)癥情況，包括上消化道出血、電解質紊亂、肺部感染等。

2 結果

術后30 d GOS評分情況：手術組良好13例，中度殘疾8例，重殘及植物生存3例，死亡1例；保守組良好7例，中度殘疾7例，重殘及植物生存8例，死亡3例。手術組重殘及以上比例低于保守組，預后情況較好，與保守組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。手術組住院時間較保守組明顯縮短，住院費用明顯低于保守組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。保守組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于手術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組療效及住院費用、住院時間對比Table 1 Comparison of the efficacy，hospitalization cost， and length of hospitalization of the two groups

注：與手術組比較，*P<0.05

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 [n(%)]Table 2 Comparison of complications between the two groups [n(%)]

3 討論

腦干出血約占全部腦出血總數(shù)的10%，近年來有緩慢上升趨勢，尤其30%以上的致死率是自發(fā)性腦出血中療效最差且極為棘手的一種[5-6]。腦干出血早期，血腫或局部水腫可直接壓迫腦干的生命中樞，內皮細胞直接受壓以及血液及其代謝產(chǎn)物對神經(jīng)組織的毒性作用，可引起神經(jīng)細胞逐漸失衡壞死[7-8]；同時，位于腦干中央?yún)^(qū)或腦室內血腫可致中腦導水管不暢，腦脊液循環(huán)回流受到影響，導致顱腔壓力不斷升高[9-10]，加重殘存神經(jīng)細胞的丟失。研究表明[11]，當ICP≥25 mmHg(3.3 kPa)時重殘率增高，ICP≥40 mmHg(5.3 kPa)時重殘率及致死率逐漸上升，而ICP≥60 mmHg(7.9 kPa)可導致死亡。因此，在腦干出血治療中如何密切監(jiān)測顱內壓，及時有效降顱壓治療，維持良好腦血流灌注，改善腦組織新陳代謝及避免神經(jīng)元的進一步損害極其重要，也是搶救成功與否的關鍵[12-13]。

由于腦干區(qū)域是人體的生命中樞，屬于手術禁區(qū)，以往對腦干出血治療的認識大多停留在內科藥物保守方面，但治療效果較差，病死率也較高[14-15]。盡管目前已有立體定向[16]或開顱手術[17]清除腦干血腫成功的例子，但由于腦干結構精細復雜，手術難度極大，對麻醉及顯微手術技術要求極高，因此立體定向或開顱手術在很多醫(yī)院難以普及。而腦干出血屬于危急重癥，大部分患者以當?shù)負尵葹橹鳎瑹o條件進一步轉運上級醫(yī)院，導致腦干出血患者無法得到很好救治。本研究選擇的側腦室穿刺外引流術操作簡捷方便，手術時間短，創(chuàng)傷較小，降顱壓效果明顯。另外，我們選用附屬顱內壓探頭的腦室外引流管，一根管內可同時置入引流管及顱內壓探頭。術后在保持腦脊液引流或腦室內注入尿激酶等操作的同時進行顱內壓實時監(jiān)測，避免過度引流或因顱內壓急速增高所致腦組織繼發(fā)損傷。

本研究中手術組患者早期應用腦室穿刺外引流術及顱內壓探頭置入術，此方法可在顱內壓動態(tài)監(jiān)測下真實有效地緩解血腫壓迫或梗阻性腦積水等導致的顱內壓增高情況，術后可輔以尿激酶注入引流管溶解腦室內血凝塊，與應用內科保守的對照組患者相比療效明顯，尤其是在腦干腫脹、出現(xiàn)腦室擴張或出血破入腦室患者中，效果更為顯著。因此，腦干出血盡早行及時有效的降顱壓治療至關重要，在保持腦灌注壓的同時可將血壓控制在安全范圍內[18]，避免盲目脫水及降壓治療，對維持機體正常循環(huán)功能亦起到重要作用。與內科保守治療相比，腦室外引流及顱內壓監(jiān)測不僅可以直接降低顱壓，而且在顱內壓指標穩(wěn)定下充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減少不必要搬動及影像學檢查，降低患者腦耗氧情況，避免再次腦細胞損傷風險。本研究還發(fā)現(xiàn)，病程中顱內壓升高如能用脫水藥物及時緩解，均可獲得良好預后，而術后顱內壓值波動大，峰值較高，則預后均很差，表明顱內壓與患者預后息息相關，需進行更深入的臨床研究。

腦干組織受損后出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥亦是導致高致殘率及致死率的原因[19-20]。本研究中手術組術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，而且療程短，住院時間明顯短于保守組，住院花費也較保守組低，緩解了患者及其家庭的經(jīng)濟壓力。分析其原因，通過血性腦脊液引流，有利于減少血性刺激，避免腦積水，而監(jiān)測顱內壓可早期改善顱內壓升高征象，保持良好的腦灌注壓，改善腦組織代謝，減少自由基形成和興奮性神經(jīng)遞質釋放，從而達到減輕繼發(fā)性腦干水腫、缺血后炎癥反應[21]和細胞凋亡的作用，為患者贏得寶貴的治療時間窗口，避免機體的一系列惡性循環(huán)，減少后期嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，及時改善患者預后情況。

對于腦干出血患者，早期采用側腦室外引流術可及時有效地引流出血性腦脊液[22-23]，并通過腦室型顱內壓監(jiān)護裝置對顱內壓進行實時監(jiān)控[24]，可防止腦干細胞繼發(fā)性受損，保護腦干功能，降低相關并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院時間及住院費用，且便于大部分醫(yī)院掌握開展，值得臨床推廣。