體位管理在CRRT治療病人非計劃性下機預防中的應用

蔡 艷

（東莞市黃江醫院ICU，廣東 東莞 523750）

連續性腎臟替代治療（CRRT）是通過體外循環血液凈化方式連續、緩慢的清除人體內肌酐、過多電解質及代謝產物的一種血液凈化治療技術，通常需每日24h不間斷或接近24h[1]。隨著該技術的日臻成熟，現已成為臨床治療腎功能衰竭及危重患者的主要措施，且治療效果得到臨床學者的認可[2]。但CRRT實施過程中，由多種原因所致經常出現CRRT治療中斷或未完成凈超濾量就被迫停止的情況，即CRRT非計劃性下機，發生率高達67.6%～74.6%[3]。CRRT非計劃性下機不僅影響患者治療的連續性，造成患者自身血液丟失，影響患者治療效果及生命安全，而且會導致患者治療費用增加，加重其經濟及心理負擔[4]。相關文獻顯示，CRRT非計劃性下機與患者體位變化、濾器凝血、濾器堵塞、跨膜壓高、壓力報警、臨床護理等因素密切相關[5-6]。國內諸多報道證實，通過針對性干預，能有效降低CRRT非計劃性下機的發生率[7]。本研究通過重點分析體位管理在CRRT治療病人非計劃性下機預防中的應用，為臨床護理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2018年6月月至2018年12月在本院行CRRT治療的患者50例為對照組，選取2019年1月至2019年6月在本院行CRRT治療的患者50例為觀察組。對照組男性29例，女性21例；年齡32～78歲，平均（58.32±9.65）歲；疾病類型：急慢性腎衰15例，感染性休克13例，重型顱腦損傷10例，呼吸性衰竭7例，多發傷5例。觀察組男性31例，女性19例；年齡35～79歲，平均（59.06±9.58）歲；急慢性腎衰13例，感染性休克11例，重型顱腦損傷12例，呼吸性衰竭8例，多發傷6例。兩組患者臨床資料相比無顯著差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：首次行CRRT治療；年齡＞18歲；認知及意識功能正常；患者或家屬知情并簽署同意書。排除標準：妊娠期婦女；精神疾病患者；肢體功能障礙；依從性較差，無法配合完成研究；CRRT治療禁忌者。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組

給予常規護理。治療過程中患者自由變換體位，由1名護士常規協助患者翻身及擺放體位，并告知患者盡量保持置管腿部伸直；當儀器出現壓力報警并提示輸入壓力極端負值時，護士及時手動解除報警，并調整管路、體位，直至報警接觸。給予患者氣墊床皮膚護理，定時檢查患者皮膚。

1.3.2 觀察組

給予體位管理。①實施前，向患者講解CRRT的目的、意義、方法、術中術后注意事項等，詳細告知患者體位管理的重要性、頻率、配合要點等，提高其對CRRT相關知識及體位管理的認知度，增強護理依從性和配合度；②根據患者疾病類型、身體狀況及病情嚴重程度，進行綜合評估，制定個性化的體位管理實施方案，明確體位改變時間應堅持增強舒適度、維持體位、預防患者壓瘡發生的原則，并根據患者皮膚、營養、肢體活動能力等情況確定翻身時間，且由2名護士協助完成翻身；③患者取平臥位時，囑其盡量保持行CRRT置管的一側腿部伸直并外展15°～30°，可將軟枕墊于置管側膝下或使用減壓貼，未置管的腿部可自由擺放，在保證患者舒適度同時減少壓瘡發生；④患者向置管側翻身時，翻身角度不應超過60°，避免因翻身角度過高而出現管路受壓、壓力報警現象，翻起側肢體可自由擺放，受壓測髖部可貼減壓貼；⑤盡量避免患者向置管對側翻身，如不得不翻身時角度也不應超過60°，以防因翻身角度過大而受重心作用導致患者置管側腿部彎曲，影響置管通暢性；⑥體位管理中要指導患者嚴格遵守以上流程，對配合度較差的患者，可采用適當的保護性約束帶、軟墊、軟枕等輔助工具，保持患者有效體位的同時，確?；颊呤孢m及安全；⑦關注患者心理狀態，如存在焦慮、抑郁等負性情緒，給予針對性的心理疏導，緩解其心理壓力，使其以積極心態應對治療及護理；⑧當儀器出現壓力報警時，護士按照C-2N-R-P的流程進行處理：即：立即檢查，確定報警項目，2名護士協同調整患者體位，如報警仍無法解除，重新調整置管位置，待報警解除后，實施體位管理；⑨術后觀察局部尾骶骨、足跟等皮膚狀況，如發生壓瘡及時處置。

1.4 觀察指標

采用本院自制的CRRT?？朴涗泦斡涗浕颊邽V器使用時間、輸入壓力報警次數、非計劃性下機發生率，其中濾器使用時間=患者下機時間-上機時間；觀察治療結束后患者尾骶骨、足跟等部位可褪色紅斑、壓瘡發生情況，可褪性紅斑評定標準：局部皮膚顏色指壓時，紅斑消失；壓瘡評定參照美國壓瘡咨詢委員會（NPUAP）壓瘡指南標準。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理，計量資料用（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料用例數或%表示，采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者濾器使用時間、輸入壓力報警次數及非計劃性下機發生率比較

觀察組患者濾器使用時間明顯高于對照組，輸入壓力報警次數、非計劃性下機發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者濾器使用時間、報警次數及非計劃性下機發生率比較

2.2 兩組患者可退色紅斑及壓瘡發生率比較

觀察組患者可褪色紅斑及壓瘡發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者可退色紅斑及壓瘡發生率比較 n(%)

3 討 論

行CRRT治療的患者通常病情危重且不穩定性較強，長時間處于CRRT治療狀態，患者極易出現精神煩躁焦慮等心理狀態，體位活動頻繁，造成股靜脈處CRRT置管出現扭曲、打折，引起置管血流不暢、血流量下降，使濾器壓力監測膜感應壓力增大產生報警，繼而導致CRRT非計劃性下機[8]。而對于選用股靜脈置管作為血管通路的患者，需全程嚴格制動，患者長期處于持續強迫體位，會增加壓瘡、ICU綜合征等并發癥的發生風險。因此，給予CRRT治療患者有效體位管理對于保證患者的治療效果及預后發展至關重要。

本研究顯示，觀察組患者濾器使用時間明顯高于對照組，輸入壓力報警次數、非計劃性下機發生率明顯低于對照組，表明體位管理能有效減少CRRT治療過程中非計劃性下機，原因可能是：體位管理糾正了傳統常規護理中護士指導內容不明確、方法不統一的問題；體位管理實施前，首先對患者進行健康宣教及心理護理，使其認識到實施體位管理的重要性、方法及配合要點，滿足了其對體位管理相關知識的認知需求，改善了其焦慮、抑郁負性情緒；其次根據全面評估患者病情，制定個性化的體位管理實施方案，通過對患者體位擺放角度、翻身角度及體位管理流程進行規范，實施標準化操作，一方面讓患者知道該如何配合，提高了患者治療依從性，保證了患者舒適度，有助于減輕患者負性情緒，避免了因躁動而引起的輸入壓力報警及非計劃性下機，另一方面護士工作有據可依，避免了工作遺漏，確保了護理質量，保證了患者功能位及舒適度。有文獻顯示，CRRT治療過程中，血泵停止運轉超過3min，濾器可發生不逆轉的血液凝聚，導致非計劃性下機。楊慧芳等建立了“A-N-C-H-R”流程，即當機器報警后，立即從多環節進行檢查，及時發現及時處理，縮短了血泵停止時間。有研究顯示，非計劃性下機的一項主要原因是患者自身體位變化及醫護人員不能對體位進行標準化指導。通過查閱文獻、咨詢專家，總結出了C-2N-R-P的輸入壓力報警處理流程，機器報警后，及時檢查，并由2名醫護人員協助患者調整體位，縮短報警接觸時間，進而延長了濾器使用時間。本研究顯示，觀察組患者可退色紅斑及壓瘡發生率明顯低于對照組，表明體位管理對改善患者的壓力性損傷具有積極作用，原因可能與體位管理堅持增強舒適度、維持體位、預防患者壓瘡發生的原則，制定了規范化的護理路徑，統籌調整患者體位，并注重體位管理中的監督、評價，避免了因醫護人員臨床經驗、知識水平等因素影響護理質量，有效降低了壓力性損傷的發生。

綜上所述，體位管理能有效減少輸入壓力報警次數，延長濾器使用時間，降低CRRT治療期間非計劃下機及壓瘡發生率。