完善公立醫院醫療服務價格改革的思考

李玲

摘 要：醫療收費屬于服務性收費范疇，涉及面廣，政策性強，直接與人民群眾切身利益相關，是社會關注的敏感話題。醫療服務價格調整是醫改的重要環節，價格補償到位與否，直接關系到公立醫院的收支平衡、運營以及醫院生存發展，筆者通過分析我國公立醫院醫療服務價格改革的現狀和當前存在的問題， 分別從不同角度對醫療服務價格的制定與調整，醫院價格管理等提出一些建設性意見。

關鍵詞：醫療服務 ?價格改革 ?建議

醫療服務價格改革是供給側改革，是醫療體制改革的重要內容之一，它關系到人民群眾的切身利益和醫院的生存發展。醫療服務價格應該體現醫務人員勞動價值以及醫療服務質量，合理制定和規范醫療服務價格有利于推進和深化醫療衛生事業的改革、進一步規范醫療服務行為、提高服務質量、促進醫藥衛生事業的健康發展。2016年7月，印發《關于推進醫療服務價格改革意見的通知》，明確了醫療服務價格改革目標、改革內容、改革方法、改革步驟。各地相繼出臺改革方案。福建省起步較早，于2015年7月開始就進行醫療服務價格改革，通過取消藥品、耗材加成，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，逐步調整醫療服務價格， 同時推行三醫政策聯動。

一、醫療服務價格逐步改革的必要性

醫療體制改革的目的是解決人民群眾看病難、看病貴的問題，維護醫療衛生事業合理有序發展，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，實現人人享有基本醫療衛生服務。長期以來，我國醫療服務價格水平總體滯后，價格結構不合理，體現醫務人員技術含量價值的醫療服務價格偏低，而大型檢查、化驗項目價格偏高，藥品、器械耗材價格虛高不下，監管機制不健全，以藥以耗養醫普遍存在。這些長期積累下來的弊病是醫改繞不過去的，改起來很難，需要在改革中不斷的嘗試和探索。

二、醫療服務價格改革以來的成效與存在問題

價格調整方面：就F省來說，從2015年起取消藥品、耗材加成，經過前后4次平移、大調、微調，價格調整取得一定成效，各地市根據地區不同情況，按總體要求調高診療、治療、手術項目價格、調低大型檢查與化驗項目價格，不同程度優化了醫療收入結構，減輕了患者負擔，但同時也暴露了不少問題：

問題一、部分醫療服務價格扭曲。醫療服務涉及面廣，專業技術性強，醫療服務價格調整是系統性工程，而有的地方為了調價而調價;由于定價權限下放，而價格調整機制不健全，沒有建立科學統一的價格調整測算體系;各地市相關人員政策解讀水平、組織成本測算能力有限;相關基礎數據不健全、數據分析能力好壞差異等等。受上述因素影響，出現同級別地市之間、同級別醫療機構、同醫療服務項目的價格參差不齊，缺乏合理的比價關系。

問題二、補償機制尚不健全，價格調整仍不到位，公立醫院收不抵支現象普遍，持續良性運營面臨挑戰，迫切需要開源節流。

支付方式方面：2017年開始，福建省逐步鋪開按病種付費方式，分批次、分地區開展按病種付費新模式。到目前為止，我市已經有306個病種實行按病種付費，有效降低了患者醫療費用負擔，促進醫院注重節約成本。但部分病種執行不到位，由于病種選擇不合理，合并癥、并發癥居多，同病種不同患者個體差異影響等等測算不到位，導致費用差距較大;臨床路徑尚不規范，疾病編碼、手術編碼不統一，開立醫囑的醫生對ICD編碼熟悉程度比較低等等因素，制約著按病種付費的執行力度。

醫藥流通方面：近年來通過建立集中藥品采購平臺，陽光采購，實行地區帶量議價采購，由醫保監管，在一定程度上有效降低了藥品成本。但藥品招標過程中仍存在一些問題，部分藥品招標價格與實際采購矛盾，出現招標價格低的藥品短缺、甚至無藥可購現象，影響就醫用藥，患者沒有真正得到實惠。另外，醫用耗材缺乏統一規范分類管理，沒有規范的醫用耗材編碼、名稱，一方面不利于使用單位對比識別，另一方面有礙于部門監管。

三、針對上述問題的思考與建議：

建立科學統一動態的價格調整機制。由國家醫保局統一領導，形成“自上而下推進、事前預評估、事后跟蹤評定”的良性循環路線。實際上，國家層面上早已提出加快建立以成本和收入結構變化為基礎、及時靈活的價格動態調整機制， 優化調整醫療服務價格， 重點優化調整體現醫務人員技術勞務價值的價格，總體方案很明確，但具體實施過程中各地方法不一，缺乏科學依據，特別中小城市受觀念及技術差異的影響，價格調整扭曲，走了不少彎路。因此，建立科學統一易操作的動態價格調整機制有利于改革的順利進行。

組織以省為單位，由多部門參與的價格調整領導小組，制定統一的醫療服務項目成本測算方法、口徑，進行技術培訓。在充分考慮醫務人員的工作時間、風險程度以及社會經濟水平等因素的時，在充分調研的基礎上統一權重及參數設置，將醫務人員的技術勞務價值充分體現在項目成本中， 構建科學、精準的醫療服務成本核算體系。

加強藥品、醫用耗材的改革力度，規范醫用耗材分類集中管理，督促政府部門真正管起醫用材料，實施醫用耗材注冊、采購、使用等環節的規范管理。目前，各種醫用耗材從編碼、名稱、規格型號都沒有統一的標準，不同生產廠商提供的相同產品叫法不一，缺乏對比性，藥械管理部門應盡快進行醫用耗材分類管理，統一分類標準，統一標識，統一編碼，推動采購、醫保、醫院、配送企業管理系統互聯互通，持續推進陽光采購智能化采購平臺建設，強化購銷行為和價格信息監測。完善價格共享機制，擴大價格信息共享范圍，按照帶量采購、量價掛鉤、促進市場競爭等原則，通過價格聯動相關措施促進降低藥耗價格，并建立藥械采購平臺耗材交易履約考核機制。

積極進行醫保付費制度改革。目前實施最為廣泛的醫療保險付費制度—按單病種付費，在一定程度上，可以降低醫療費用，減少了不必要醫療服務的使用，提高了醫院的診療效果。但以單病種去制定付費制度涵蓋面過于狹隘，DRGs在很大程度上避免的了單病種的弊端，能夠很好的在制定付費分組的時候，結合其他影響費用的因素，使疾病分組更為合理化。因此在繼續進行按病種付費的同時，應積極配合推動DRGS付費方式的改革。

醫院的醫療服務價格管理應從單一粗獷的價格政策執行轉向精細化管理。隨著醫療體制改革的不斷深入，對醫療服務價格管理提出更高要求，從價格項目成本測算、醫用設備和耗材準入把關、醫療收入數據分析、以及醫療服務價格的監督與內部控制，可以說醫療服務價格管理已經參與到醫院經營管理的全過程。加強醫療價格內部精細化管理，規范醫療服務流程和醫療服務診療行為，根據收費數據，分析收費項目成本效益，分析醫療業務結構是否合理，優化醫療資源配置，避免浪費。

四、結束語

綜上所述，醫療服務價格改革任重道遠，需要在改革中不斷創新，在實踐中不斷完善，以適應新時期的需要。

參考文獻

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