依托信息化構建醫院合理用藥監測、分析與決策體系的探討

□劉盈 LIU Ying 王晶桐 WANG Jing-tong 侯懿耕 HOU Yi-geng 牛宇 NIU Yu

據美國科學院醫學研究所(IOM)調查，美國每年發生150萬起可預防的藥物不良事件[1]，平均每家醫院每年由于不合理用藥造成的損失高達580 萬美元[2-3]。我國用藥錯誤事件和藥物不良事件同樣令人擔憂，過度用藥、用藥不足和用藥錯誤導致醫療資源浪費以及對患者健康的危害，是影響醫療質量安全不可忽視的因素。依托信息技術為臨床用藥提供科學合理、及時有效的藥學建議，已成為醫院藥事管理與服務不可或缺的重要內容[4]。

我院利用信息技術實現了臨床用藥實時、全流程、閉環監控，包括：合理用藥監測系統，實現醫生用藥助手提醒、臨床用藥決策支持軟件用于藥師處方點評及干預、前置處方審核系統等，實現了事前預警、事中干預、事后點評。在此基礎上，醫務處依托信息化建立了一套針對全院合理用藥實時監控、分析及決策管理體系。目前已經建立5 大模塊，16 類報表的集成，實現對全院臨床用藥進行多維度多層次的監控，對全院臨床用藥數據進行深度挖掘、梳理與分析。

合理用藥監測、分析及決策管理體系

1.體系整體框架。合理用藥監測、分析及決策管理體系是按照臨床合理用藥管理的需求，對全院臨床用藥情況進行深度梳理和框架構建，并形成監測及分析指標體系(見圖1)。依托信息化手段實現整個指標體系的實時監測與分析，隨著合理用藥管理的不斷深入，不斷修訂評價指標，使其能更為恰當地反映臨床藥品應用水平，更為有效地輔助臨床合理用藥的實施。目前，主要包括：藥品使用總體情況、臨床用藥異常預警、抗菌藥物管理、重點監控藥品管理和藥品物流管理5 大模塊。

圖1 合理用藥監測、分析及決策管理體系框架

2.藥品使用總體情況模塊。藥品使用總體情況模塊是對全院臨床用藥進行統計和整體分析，包括：藥品耗材占比、全院藥品使用排名、醫生用藥分析3 類報表。其中醫生用藥分析報表，通過實時對各科室醫生的用藥情況進行統計分析，實現對科室內醫生用藥情況整體把控，主要包括：(1)醫生用藥情況分析，指標有藥品在各科室的用藥人次、各醫生用藥人次及所在科室占比、醫生人均開藥金額、與本科室醫生使用該藥品費用均值的比、開藥數量等；(2)醫生用藥診斷分析，統計指標為某診斷所對應的用藥劑量、用藥頻度、藥物利用指數(藥物利用指數等于用藥頻度/用藥天數)；(3)按診斷的處方分析，統計指標包括：用藥人次、次均就診藥品金額、處方數、次均處方金額、針劑占比等。

以醫生用藥情況分析舉例，表1 是2018 年9 月某科室門診使用輔助用藥藥品F 的數據，從表1 可以看出，醫生H、I 用藥金額明顯超出該科室平均值，是其8.81 倍，患者次均就診金額、次均開藥數量同樣較高。因此，將這兩位醫生作為重點監控對象，進行專項全處方點評，結果發現醫生H、I 的確存在超適應癥用藥情況。

表1 醫生用藥情況

3.臨床用藥異常預警模塊。臨床用藥異常預警模塊是對全院臨床用藥異常情況、超常規波動進行即時提醒，以便醫務處對臨床不合理用藥行為做出及時有效干預，包括：門診醫生大額處方預警、單張處方超500 元的處方點評、醫生超本科室開藥金額預警值、用藥異常監測4 類報表。其中醫生超本科室開藥金額預警值，按本科室門診病人相同掛號類別下的次均就診藥品費用，加上2 倍的標準差為本科室次均就診藥品金額預警值，以此比較某醫生月(周)開藥次均費用是否超出本科室預警值來判斷。如某醫生連續幾次或單次明顯超出科室預警值，醫務處會對該醫生進行重點管控，增加處方點評比例。

用藥異常監測是實時監測各科室臨床用藥、各藥品品規的異常波動，包括：(1)科室用藥異常監測，統計指標主要有藥品使用金額、科室用藥人次、使用金額-業務量環比差X(當月藥品使用金額相對于上月的使用金額的增長百分比減去當月業務量相對于上月的業務量的增長百分比)、環比差均值V(從當月向前推12 個月每個月X 值的算術平均值)、環比差標準差S (從當月向前推12 個月每個月X 值的標準方差)、二倍標準差上限UL (UL=V+2×S)、二倍標準差下限LL(LL=V-2×S)、是否超出二倍標準差上限、是否低于二倍標準差下限。(2)單品規藥品使用異常監測，指標與科室用藥異常監測類似，主要為藥品信息、藥品使用數量、總用藥人次、使用金額-業務量環比差X、環比差均值V、環比差標準差S、二倍標準差上限UL、二倍標準差下限LL、是否超出二倍標準差上限、是否低于二倍標準差下限。X 的分布呈正態分布，故按照正態分布的概率統計得知，X 值超出二倍標準差上限UL 和二倍標準差下限LL 的可能性為5%。如果此分析發現異常，則可以利用藥品使用分析功能分析科室各醫生用藥的詳細情況。

4.抗菌藥物管理模塊。抗菌藥物的現代化管理是一項涉及多個部門的系統工作，對抗菌藥物進行全面的、系統的、科學的管理需要信息技術的支持[5]。抗菌藥物管理模塊是對全院抗菌藥物臨床使用進行實時監控和分析，以便對臨床不合理用藥行為做出及時有效的干預，規范抗菌藥物臨床應用行為，遏制細菌耐藥，促進臨床合理應用抗菌藥物，包括：抗菌藥物使用排名、抗菌藥物管理常用指標報表、特殊級抗菌藥物管理、圍手術期抗菌藥物管理4 類報表。

特殊級抗菌藥物管理模塊實現了碳青霉烯類及替加環素類等特殊級抗菌藥物信息化專項管理，統計指標包括：患者基本信息、入院診斷、感染部位、開藥醫生處方權限、用藥日期、用藥次數、使用藥品信息、是否有病原學證據、抗菌藥物使用強度等。圍手術期抗菌藥物管理包括住院患者抗菌藥物使用目的統計表，統計指標包括：患者信息、藥品信息、診療信息、用藥目的、預防用藥分類、手術切口等級、預防用藥原因。Ⅰ、Ⅱ類切口手術預防性使用抗菌藥物統計報表的統計指標包括：Ⅰ、Ⅱ類切口抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口抗菌藥物使用率≤24 小時的比例等。

5.重點監控藥品管理模塊。按照國家衛健委要求，醫院要建立重點監控藥品目錄和管理制度，加強對重點監控藥品臨床應用全程管理。醫院對國家衛健委發布的《國家重點監控合理用藥藥品目錄》《毒麻藥品目錄》《國家藥品集中采購中選藥品目錄》執行情況實行動態監控，定期根據相關規定對重點監控藥品目錄進行動態調整。

采用重點監控藥品使用情況及排名統計表，對目錄內藥品異常波動實時監控，對用藥不合理問題突出的品種，采取排名通報、限期整改、清除出本機構藥品供應目錄等措施，保證合理用藥。為更好地推進國家集中帶量采購中選藥品在醫院的使用，醫院將國家集中帶量采購中選藥品納入合理用藥實時監控、分析及決策管理體系，每月按科室對中選藥品實際完成情況進行統計，將醫院總任務量按月進行分配，并按科室上一年度實際使用該品種藥品情況進行科室任務分配。采用國家集中采購帶量中選藥品使用情況報表，每月統計出各科室醫生使用中選藥品數量、同品種非中選藥品數量、中選藥品完成比例，并隨時監測，及時反饋給科室，確保按期完成上級行政部門分配的任務。

6.藥品物流管理。藥品物流管理包括藥房出入庫記錄和藥品價格變動記錄，監控指標主要有：藥品金額指標、盤盈、盤虧、入庫額、調價生效日期、采購價格、差價、調價盤盈虧金額等。

依托合理用藥監控及管理體系，提高合理用藥管理水平

醫院依托信息化不斷健全完善合理用藥監測、分析及決策管理體系，對臨床用藥情況進行動態監測、分析與評估，定期以《藥事管理與質控月報》的形式，向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問題。整合、分析及梳理各個維度的臨床用藥指標，實時監測臨床用藥情況。根據監測到的臨床用藥情況變化，不斷調整《藥事管理與質控月報》的覆蓋內容，目前已包含藥占比統計、圍手術期使用抗菌藥物管理、藥品使用排名、抗菌藥物管理、處方點評、重點監測藥品、門診醫生開藥預警統計、醫保重點監控藥品、落實國家集中帶量采購藥品情況9 個部分。《藥事管理與質控月報》各項指標監測數據均包括院科兩級，每月以郵件、微信的方式向全院各科室發布，并定期在全院質控員會、門診大組長會上進行重點點評，對出現異常數據的重點科室、個人進行專函發送，單獨溝通及反饋。將臨床不合理用藥情況納入醫療質量與綜合目標考核體系，將合理用藥情況作為科室負責人考核內容，與科室績效考核、評優評獎相結合，建立責任追究制度，進一步規范醫生開方行為，切實將精細化管理落到實處。

按照國家衛健委抗菌藥物臨床使用相關規定，將特殊級抗菌藥物管理納入合理用藥監測、分析及決策管理體系，實現碳青霉烯類及替加環素類等特殊使用級抗菌藥物信息化專項管理，臨床使用特殊使用級抗菌藥物應嚴格掌握用藥指征，定期收集碳青霉烯類及替加環素類特殊使用級抗菌藥物情況信息表，進行數據分析、處方點評、發現問題及時向科室反饋，提高臨床抗菌藥物使用技術能力和管理水平。重點加強抗菌藥物在圍手術期的規范使用管理，將國家要求的7 類Ⅰ類切口手術不使用抗菌藥物的違規情況納入每月《藥事管理與質控月報》中，強化抗菌藥物在圍手術期使用的規范性。對Ⅰ類切口術后出院帶藥實行重點監控，無特殊情況嚴控出院帶抗菌藥物。同時，對Ⅰ類切口使用抗菌藥物進行專項處方點評，監控Ⅰ類切口使用抗菌藥物的品種和時間，每月將科室情況，包括：Ⅰ類切口圍手術期使用抗菌藥物情況、進入醫院藥品金額排名前20 位的抗菌藥物、每月全院使用抗菌藥排名前10 位的科室及醫生，以及抗菌藥物使用強度等內容反饋給科室質控負責人。重點科室進行單獨溝通，參與科室內部抗菌藥物管理工作，定期組織抗菌藥物管理專項培訓，對醫務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規、規章制度和技術規范培訓，為臨床科室合理用藥提供多方面指導，提高醫院藥事精細化管理水平。通過各項措施的推進，2019 年4 月Ⅰ類切口抗菌藥物使用率較2018 年4 月下降了26.93%。通過合理用藥監測、分析及決策管理體系，建立抗菌藥物長效化、專業化管理機制，保證抗菌藥物合理應用。

醫院定期組織各級各類人員參與各種合理用藥培訓，對醫務人員進行臨床用藥相關法律、法規、規章制度和技術規范培訓，引導醫務人員摒棄不合理用藥行為。通過門診宣傳屏、官微、手機APP 等多媒體渠道，多方位、多角度向公眾科普合理用藥知識，培養公眾參與合理用藥意識，營造醫患雙方協同參與的科學就醫、合理用藥的良好氛圍。

合理用藥監測、分析及決策管理體系效果評價

合理用藥監測、分析及決策管理體系在醫院合理用藥管理方面應用一段時間后，我們抽取了2019 年3 月―7 月的數據與2018 年同期進行比較，發現2019 年藥占比、Ⅰ類切口抗菌藥物使用率較2018 年同期均有所下降，同比下降幅度平均為2.90%和24.37%。見表2。

表2 藥占比、Ⅰ類切口抗菌藥使用情況

分析與總結

合理用藥監測與分析需要制定并實現多重控制指標，可以避免臨床醫生為降低藥占比而增加輔助檢查和耗材的使用[6]。醫院合理用藥實時監測、分析及決策管理體系是依托信息化整合分析、清晰梳理各個維度的臨床用藥數據，滿足醫院不同崗位的管理者對合理用藥數據的不同需求，實現實時監控臨床用藥情況，包括：醫院整體情況、準確的統計報表，以及對未來趨勢的分析預測等。可以輔助不同層級管理者調整管理措施，制定管理策略，實現從多角度、多維度對一套臨床用藥數據進行分析，對臨床管理提供多方面的指導，提高醫院藥事精細化管理水平，對促進臨床合理用藥具有顯著效果。