273 例用藥錯誤不良事件分析與探討

□朱萍 ZHU Ping 朱嬌嬌 ZHU Jiao-jiao 朱肖肖 ZHU Xiao-xiao

2011 年我國逐步建立了用藥安全監測體系，用藥錯誤(Medication error，ME)是指，合格藥品在臨床使用全過程中出現的、任何可以防范的用藥不當，主要發生在開具處方、藥品調劑以及給藥過程等環節，成為患者安全管理的重要組成部分[1]。本文對本院2015 年1 月至2018 年12 月上報的用藥錯誤進行匯總與分析，總結近4 年用藥錯誤發生的現狀及特點，為臨床安全、合理用藥，防范用藥錯誤發生提供參考。

資料與方法

1.資料。對2015 年1 月至2018 年12 月醫院不良事件上報系統中，共273 例用藥錯誤進行分析。

2.方法。采用回顧性研究方法，對醫院上報的用藥錯誤不良事件進行分析，包括：用藥錯誤不良事件分級、分類、藥品、人員、時間、場所和原因。醫療不良事件是指在醫療機構中發生的、非預期的、不期望的或潛在的危險事件，分為4 級，Ⅰ級：警訊事件，與患者自然病程無關的，無法預料的意外死亡和永久性功能喪失的事件；Ⅱ級：不良后果事件，或對患者機體與功能造成損害的事件；Ⅲ級：未造成后果事件，雖然發生，但未造成不良后果，或未給患者機體與功能造成任何損害；Ⅳ級：接近錯誤事件或隱患事件，發現的缺陷或錯誤，未形成事實。用藥錯誤是醫療不良事件的重要組成部分，根據《中國用藥錯誤管理專家共識》[1]，用藥錯誤共分為9 級，A 級：客觀環境或條件可能引發錯誤(錯誤隱患)，同Ⅳ級不良事件；B、C、D 級：發生錯誤，但未造成患者傷害，同Ⅲ級不良事件；E、F、G、H 級：發生錯誤，且造成患者傷害，同Ⅱ級不良事件；I 級：錯誤導致患者死亡，同Ⅰ級不良事件。本研究采用不良事件分級方法對用藥錯誤進行分級。

結果

1.不良事件分級。對273 例用藥錯誤進行分析，發生最多的是Ⅲ級和Ⅳ級，分別占45.0%和占46.9%，具體見表1。

2.分類。按照發生用藥錯誤環節分類，給藥錯誤最多(93例次)，其次是調劑錯誤(80 例次)，詳見表2。

表1 273 例用藥錯誤不良事件分級

表2 按發生用藥錯誤環節分類

按照發生用藥錯誤類別分類，發生藥品品種錯誤最多(57 例次)，其次是用藥對象、信息系統問題、用法用量、數量、藥物相互作用等錯誤，詳見表3。

表3 按發生用藥錯誤類別分類

3.藥品。根據表2、表3 數據，發生藥品品種錯誤最多，共發生57 例次，其中標識相似藥品、讀音相似藥品引起的藥品品種錯誤較多，共22 例次，占總品種錯誤的38.9%。例如標識相似藥品奧曲肽注射液與鮭降鈣素注射液、讀音相似藥品腎衰寧膠囊與腎康寧片、多產地藥品氟康唑注射液(國產與進口)等。引起用藥錯誤的藥品涉及179 種，除溶媒外，單一品種藥品發生3例次及以上情況見表4。

表4 發生3 例次及以上用藥錯誤情況

4.人員。用藥錯誤上報人員以護士為主，上報176 例次，占64.5%。護士處于用藥錯誤的最后環節，藥品的用法用量、給藥濃度、溶媒、時間、對象等均由護士直接操作，發生用藥錯誤的概率較高，上報人員最多。其次是藥師，上報77 例次，占28.2%。藥師處于發生用藥錯誤的中間環節，負責藥品調劑、處方審核與干預。醫生和行政后勤人員上報分別是13 例次和7 例次。我院崗位聘任分為四級(一級、二級、三級、四級)，上報人員以一級崗位最多，上報99 例次，三級人員上報91 例次，四級人員上報41 例次，二級人員上報38 例次。50%用藥錯誤當事人即上報人員。另外50%用藥錯誤當事人未上報，主要由一級崗位上報。值得注意的是，有9 例次當事人為實習護士。

5.時間。從用藥錯誤發生的時間來看，在下午14∶00 ～16∶00發生61 例次、上午10∶00 ～12∶00 發生54 例次、8∶00 ～10∶00發生51 例次、下午16∶00 ～18∶00 發生44 例次，這4 個時間段發生用藥錯誤占76.9%，其他時間發生較少。

6.場所。從用藥錯誤發生的場所來看，主要發生在病房(護士集中區域)140 例次，其次是門診(主要是注射室)70 例次，醫技科室(主要是藥房) 57 例次，急診發生6 例次。

7.原因。人員因素被認為是引起用藥錯誤的主要原因，如未執行查對制度、觀察不仔細、知識儲備不足等。藥品品種是引起差錯的次要原因，特別是相似藥品。環境因素如設備故障、環境欠佳等原因也不可忽視，具體見表5。

表5 發生用藥錯誤原因

討論

1.不良事件分級。上報Ⅲ級和Ⅳ級用藥錯誤不良事件共占91.9%，說明用藥錯誤主要以已發生但未造成不良后果或接近用藥錯誤為主，未收到I 級用藥錯誤事件上報，這與大數據分析結果較一致[2]，體現了我院的醫療質量水平。

1.1 分類。給藥環節發生用藥錯誤最多，主要是給藥對象錯誤，如病區護士在給藥時，由于鄰床、轉床等原因，誤將甲病人藥品錯給乙病人。其次在藥房調劑環節，由于藥品品種錯誤導致用藥錯誤比例較高，主要是藥師未嚴格按照“四查十對”的要求，醫院核心制度未落實到位。由于信息系統造成接近用藥錯誤比例也較高，說明醫院信息化程度還有待提高。此外，臨床醫生開具處方發生用藥錯誤上報較少，但實際上臨床不合理處方并不少見，有待醫生和藥師完善合理用藥系統。

1.2 藥品。相似藥品易發生調劑錯誤和給藥錯誤，是臨床用藥過程中不可忽略的干擾因素。因此，建立相似藥品管理制度并加以實施至關重要。當然，相似藥品的引進可追溯到新藥遴選評估和購入環節，未將新藥外觀、讀音與現有藥品是否相似納入到評估范圍，導致藥師調劑和護士給藥易發生錯誤[3]。發生用藥錯誤涉及藥品品種較多，抗菌藥物和高危藥品發生比例較高，如：注射用頭孢呋辛鈉、注射用阿洛西林鈉、華法林鈉片等，抗菌藥物因皮試、溶媒等問題，上報例次較多，高危藥品因其特殊性，也應引起醫生、藥師和護士的高度重視。

1.3 人員、時間和場地。目前，護士上報給藥環節錯誤例次較多，也兼顧上報藥房調劑錯誤。藥師作為藥品調劑環節的主體人員，面臨門診相對嘈雜的取藥環境、病房相關人員未嚴格執行核對制度以及對相似藥品不熟悉、知識儲備不足等，導致調劑錯誤發生。同時，作為一級崗位的管理人員，承擔了較多的上報工作。結果發現本院的用藥錯誤多發生在白班時間，特別是下午14∶00 ～16∶00，可能午后醫務人員相對疲勞，容易發生處方開具、藥品調劑及給藥錯誤。其他白班時間也較多，與這些時間段處方較多，工作量大有關[4]。而這些錯誤主要發生在病房、注射室和藥房，病房和注射室的給藥執行者均為護士，這與上報人員多較一致。

1.4 原因。發生用藥錯誤原因是多方面的，需要對各案例進行根因分析。從上述結果可知，人員因素是主要原因，需要醫院進一步加強對醫務人員的培訓和有效管理，我院作為三甲醫院和教學醫院，臨床有較多的進修生和實習生，加強帶教工作至關重要。醫院藥品有1000 多種，需要醫生、藥師、護士熟悉，并不斷更新知識。此外，合理的工作流程、良好的工作環境、信息化系統建設等亦非常重要。只有找到各案例的根本原因，采取有效措施，才能降低用藥錯誤發生率[5]。

2.防范措施探討

2.1 建立用藥錯誤不良事件上報系統。2010 年醫院建立了不良事件上報系統，每年可收集各類醫療不良事件3000 多例次(含藥物相關不良事件300 多例次)，其中用藥錯誤約70 例次。醫院充分利用該數據庫，定期分析及總結，查找發生用藥錯誤的原因，及時制定防范措施，以避免類似或更嚴重的用藥錯誤發生。制訂了相應的鼓勵上報措施，如采取匿名、免責、獎勵等方式，也鼓勵院外人士或患者上報。因此，每年上報例次持續增加，2018 年用藥錯誤發生率為2.0 %，但潛在的用藥錯誤以及未上報的用藥錯誤可能遠不止這些，期望通過該系統收集更多的潛在用藥錯誤信息。

2.2 運用質量管理工具進行持續改進。基于不良事件上報系統中用藥錯誤案例，利用醫院成熟的質量管理工具，如：精益醫療、六西格瑪、PDCA、QCC、1+3 等，對每例用藥錯誤進行改進，15 日內將整改措施或計劃上報醫院質量管理部門，并持續追蹤改進效果。同時，參與醫院優秀改進項目評選，如腎內科改進項目《一例患者誤服藥事件根因分析》在院內進行分享。醫院建立了用藥錯誤的分析、評價、反饋與交流的長效機制，充分利用用藥錯誤報告數據，對醫務人員進行培訓與教育，提升管理水平。同時，將諸多案例在院外分享，如運用六西格瑪管理方法，護理與藥學人員對住院患者口服藥配送流程改進，減少藥品配送缺陷發生率[6]。

2.3 利用信息化實現藥品閉環管理。從2017 年底開始，醫院逐步推進和完善全流程的藥品閉環管理，從處方開具，到藥師審方、藥師接收、調配、核對發藥、配送，最后到臨床執行給藥，利用信息化手段，使每個環節環環相扣，形成有效的閉環管理[7]。(1)處方前置審核：醫師在診療活動中，為患者開具的處方需經藥學人員審核通過后，方可進入劃價收費和調配環節。對處方的合法性、規范性及適宜性進行審核，采用電腦審核與藥師人工審核相結合的方式，并不斷完善電腦系統規則，提高處方合理性，降低用法用量、藥物相互作用、溶媒等錯誤發生率。(2)藥品調劑掃碼：藥師對藥品調劑過程進行掃碼。在調配環節，藥師使用PDA (Personal Digital Assistant， 掌上電腦) 先掃處方上的二維碼，取藥時再掃藥品上的條碼。在核對與發藥環節，藥師先掃處方上的二維碼，再掃藥品條碼進行核對、發藥；對病區的藥品需打包配送，整個過程全程溯源，提高藥品調劑準確率。(3)執行給藥：護士在接收藥房配送的藥品后，使用PDA 掃碼確認藥品的準確性。用藥前，掃藥品條碼和病人腕帶，進行身份識別確認，確保藥品、給藥對象準確。對于實習生、進修生，加強專業知識、工作流程的培訓和指導，結合防范給藥錯誤相關指導原則，保障患者用藥安全[8]。

為降低用藥錯誤的發生，臨床醫生、藥師和護士必須相互合作，運用各種質量管理工具，優化工作流程，逐步實現藥品閉環管理，提高臨床用藥合理性，用藥錯誤才能得到有效地防范，患者用藥安全才能得到保障。